Miért nem szabadna sohasem egyedül aludniuk a kisbabáknak?

Az együttalvás körüli vita áttekintése a SIDS, a közös ágy és a szoptatás relációjában

James J. McKenna and Thomas McDade: Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding c. cikkének magyar nyelvű összefoglalója.
(PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2005) 6, 134–152)

Bevezetés

A kiságy, matrac, ágynemű NEM az evolúció terméke – ellentétben az együttalvás és a testkontaktus során megvalósuló védelmező anyai magatartással, amely azért jött létre, hogy a kisbabákat védelmezze és táplálja éjszaka is! Annak ellenére, hogy a nyugati világban tekintélyes orvosok vagy rendőrök figyelmeztetnek a veszélyeire, egyre több nyugati szülő tér át a legalább részleges együttalvásra. A 90-es években az Egyesült Államokban megduplázódott az együttalvó szülők száma, elérhette az 50%-ot is. A szoptató anyákra ez háromszor akkora valószínűséggel volt jellemző. (Hasonló eredmények Angliában, Ausztráliában, Új-Zélandon)

Úgy tűnik, hogy a szoptatás (ami most már nyugaton is a babatáplálási norma) rejtett szabályozóként működik, és arra készteti a mama-baba párost, hogy éjjel is egymás közelségét keressék (akár közös ágy, akár külön felület, de karnyújtásnyi távolság formájában). Ha evolúciós nézőpontból szemléljük az alvási elrendezést, ez nem meglepő. Ez a biológiailag legmegfelelőbb alvási elrendezés, egyszerűen azért, mert a szoptatás enélkül legalábbis nehézkes. Az anya-csecsemő közötti közelség és kontaktus előnyös viselkedéses és fiziológiai változásokat eredményez a kisbabában. Valószínűleg ez magyarázza azt a jelenséget, hogy a kórházból hazatérve a legtöbb friss anyuka az együttalvás két módja közül (közös szoba vagy közös ágy) valamelyiket fogja alkalmazni, legalább az éjszaka egy részében. Az anyák arról számolnak be, hogy a babájuk kevesebbet sír, mindenki többet tud aludni, és több a tej is a gyakoribb éjszakai szoptatásoknak köszönhetően.

Amikor poliszomnográfos vizsgálatnak vetettek alá kizárólagosan szoptató, együtt vagy különalvó anyákat, azt találták, hogy ha az anyák közös ágyban voltak a kisbabáikkal, akkor még a legmélyebb alvásszakaszból is 30%-kal gyakrabban ébredtek föl. Az a tény, hogy az ébredések nagy része (kb. fele) átfed a baba ébredéseivel, és hogy ezek 2/3-ában a baba ébredt először, azt sugallja, hogy az anyuka nagyon érzékenyen reagál a kisbabájára (így könnyebben és gyorsabban tud beavatkozni életveszélyes helyzetekben is, ami a különalvás esetén kizárt).

Három nagy epidemiológiai tanulmány is azzal az eredménnyel zárult, hogy ha egy elkötelezett gondozó (ált. az anya) ugyanabban a szobában, de nem ugyanabban az ágyban alszik a kisbabával, akkor a SIDS esélye 50%-kal csökken. Ez a protektív faktor testvérek jelenlétében nincs meg. Az a tény, hogy specifikusan egy felnőtt gondozó jelenléte szükséges a védelemhez, támogatja azt a hipotézist, hogy a kölcsönös szenzoros éberség, azaz a gondozó és a baba közötti szociális és biológiai kapcsolat nyújtja a védelmet.

A legtöbb SIDS-ben vagy végzetes balesetben elhunyt csecsemő a halálakor egyedül, a felnőttől messze aludt. Ezen túl a legtöbb feltételezett véletlen ráfekvés vagy más végzetes baleset nem a szoptató-együttalvó csoporton belül következett be, hanem a nagyvárosi szegényebb néprétegek körében, ahol több független SIDS rizikófaktor is jelen van, és a tápszeres táplálás dominál. További rizikófaktorok az együttalvó veszélyeztetett populációban az anyai dohányzás, párna- és paplanhasználat, több gyerek együtt az ágyban, kanapén, vízágyon vagy szofán történő együttalvás. Együttalvás egy felnőttel, aki nem az anya, anyai kimerültség, alkohol- vagy droghasználat, vagy a kisbaba felügyelet nélkül hagyása a felnőtt ágyban.

Mi a biztonságos alvási környezet?

A nyugati világban teljesen a feje tetejére állították ezt a kérdést. A magányos alvás a "baba igényeihez tervezett kiságyban", szülői kontaktus nélkül, ami egy új és biológiailag váratlan alvási környezet az embercsecsemő számára, egyes kutatók olvasatában magától értetődően biztonságosabb, mint az együttalvás bármiylen formája. Az anyai testet pedig, eltekintve attól, hogy ellátja-e anyatejjel a babát vagy sem, függetlenül a józansági szintjétől, úgy tekintik mint egy potenciálisan halálos fegyvert, ami fölött sem az anyának, sem a babának nincs kontrollja alvás közben.

Nagyon fontos, hogy különbséget tegyünk az együttalvás biztonságos és nem biztonságos formái között, hogy meghatározhassuk, milyen körülmények között lehet veszélyes.

A szoptató-együttalvó mama-baba párokat, akiknél minden ismert rizikófaktor hiányzik, a kórházi egészségügyi szabályok és procedúrák teljesen tudatlanul hagyják afelől, hogy hogyan biztonságos az együttalvás.

Az együttalvást, annak komplex természete miatt, sosem ajánlhatjuk nyilvánosan. De az sem helyes, hogy az együttalvás minden formáját ellenző ajánlások nyilvánosak, illetve hogy a biztonsági ajánlásokról nem esik szó. Valójában a biztonságos együttalvás csökkentheti a SIDS rizikóját bizonyos kisbabáknál, bizonyos kulturális csoportokban.

Hogy hol alszik egy kisbaba, az nem orvosi kérdés, sokkal inkább társadalmi-gazdasági. Ritkán fordul elő az, hogy egy baba csak egy helyen alszik, ezért kell széles körű információval ellátni a szülőket, figyelembe véve a változók sokaságát.

Hol aludjon a baba?

Hogyan érhetett el tudományos érvényességet az egyedül való babaalvás normálisságának társadalmi mítosza?

Amikor az első poliszomnográfos csecsemőalvás-vizsgálatokat végezték, a tápszerrel táplált, egyedül alvó kisbaba vált az arany standarddá, és ezekből az adatokból vontak le következtetéseket a normális, élettani babaalvásra vonatkozólag. Nem használtak összehasonlításként sem főemlősök körében végzett etológiai vizsgálatokat, sem kultúrák közötti vagy etnográfiai adatokat, ill. egyetemesebb mintákat. Ehelyett a következtetéseket arról, hogy milyen az egészséges csecsemőalvás, olyan erkölcsi következtetésekre alapozták, amelyek a kultúra elvárásait tükrözték arról, hogy hol kellene aludniuk a babáknak (a szülőkhöz képest), hogy megóvjuk a férj-feleség közötti kapcsolatot, és hogy pszichésen egészséges, "önálló" gyerekeket neveljünk. Elfogadottá vált, hogy a kisbabák egyedül alvása "erkölcsileg helyes". Azok az elképzelések, hogy mik szolgálják legjobban a csecsemő érdekeit, lassacskán a baba és a szülői gyakorlat erkölcsi mércéivé váltak. Ha a babáknak "jó" egyedül aludniuk, akkor azok a "jó babák", akik így tesznek. A "jó baba" kifejezés ma is gyakorlatilag egyenértékű az "átalussza az éjszakát" kifejezéssel.

Az önnyugtatásra való lehető legkorábbi képességből a klinikumban dolgozók bejósolhatónak vélték a kisbaba későbbi önállóságát, egészséges alvási szokásait, és még sok egyéb felnőttkori készséget. Ebből következik, hogy most mennyire nehéz ahhoz ragaszkodni, hogy a vizsgálatokban standardizálják az együttalvás definícióit és kontrollálják a változókat, mielőtt bármiféle következtetést levonnának. Sok SIDS-kutató és a US CPSC (Consumer Product Safety Comission) is azt vallja, hogy az együttalvás, főleg a közös ágy, eredendően rossz, ezáltal jogosnak érzik, hogy egybemossák az együttalvás különböző módjait. Ezzel azt a statisztikai illúziót teremtik meg, hogy létezik egy konkrét rizikófaktor, ami minden együttalvós elrendezésre igaz lehet.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni a személyes elfogultság és az etnocentrizmus káros hatásait a csecsemőkori alváskutatásra. Min. 100 éven át a nyugati társadalmi és erkölcsi értékek és az új "alvástudomány" szolgált alapjául annak, hogy megmondjuk, hogy hol és hogyan kellene aludniuk a kisbabáknak. Ahelyett, hogy a kiindulópont az empirikus antropológiai kutatás lett volna, a biológiai szükségletek felmérése, és a kialakult mikrokörnyezetek vizsgálata, amelyek ezen szükségletek kielégítését célozzák.

Az 50-es években az időre történő tápszeres táplálás csak megerősítette azt az elméletet, hogy a megszakítatlan, magányos, kiságyban történő alvás a normális. Az 50-es évek végén, 60-as évek elején, amikor az elektrofiziológia elterjedt, nagyon kevesen szoptattak az Egyesült Államokban (kevesebb, mint 9% hagyta el így a kórházat). A tehéntejet és a tápszert az anyatejnél jobbnak tartották, ezt reklámozták az egészségügyi dolgozók is. Vagyis a korai alváskutatóknak semmi okuk nem volt megkérdőjelezni a "normális" csecsemőalvási mintázatot (tápszeres etetés, kevés vagy semennyi szülői kontaktus és éjjeli etetés).

Persze ez azt is jelenti, hogy ha a mai, szoptató szülők "normális és egészséges" gyereket akarnak felmutatni, azt csak úgy tudják megtenni, ha az eredeti környezeti feltételeket is reprodukálják, amelyek között eredetileg megállapították, hogy milyen az "egészséges" alvás (tápszeres baba, magányos alvás). Kultúra és tudomány összefonódik: egészséges alvás = magányos alvás. Senki nem vitatja, hogy bármely más alvási elrendezés szörnyű következményekkel jár! Dr. Spock: akkor lesz egészséges a baba, ha az anyák betartják az orvosuk utasításait!

És mi történik, ha nem tartják be? Akkor érezzék magukat szörnyen a rájuk olvasott következmények miatt (lsd. dr. Ferber: "ha úgy érzi, hogy együttaludna a kisbabájával, akkor nagyon alaposan magába kéne néznie!" – McKenna ezt megfordítja: "ha úgy érzi, hogy külön szobába tenné a babáját, akkor nagyon alaposan magába kéne néznie!")

A modern kutatások kezdik megkérdőjelezi ennek a hiedelemrendszernek a létjogosultságát (tapasztalat, empirikus, nem deduktív, az egész emberiségre kiterjedő vizsgálatok). A nyugati világban a megszakítás nélküli, magányos babaalvás hiedelme sajnos sokszor szentnek és sérthetetlennek látszik még a pszichobiológiai és fejlődéstudományi vizsgálatok ellenében is. Az alvástréninggel kapcsolatban pl. nem az a legfontosabb, hogy működni látszik, avagy hogy olybá tűnik, hogy a babák boldogabbak/egészségesebbek lettek tőle, hanem hogy egyáltalán hiszünk abban, hogy működni fog, és érdemes megpróbálni, mert értékes célokat érhetünk el vele.

Kultúrtörténet és a SIDS-együttalvás vita: mi a kapcsolat?

Mivel a szakmabeliek mélyen elköteleződtek ennek az egyenmódszernek az oldalán, így könnyebb azt gondolniuk, hogy e mesterségesen érvényesített erkölcsi elvnek bármilyen megsértése mindenképpen vagy nagy valószínűséggel kárt okoz. Ez a kis kultúrtörténet magyarázza azt, hogy a kisbaba megfelelő alváshelyéről szóló viták miért nem folytak soha valóban tudományos játéktéren, és hogy az együttalvás-ellenes leíró beszámolók miért vonhattak le következtetéseket, és adhattak általános érvényű ajánlásokat inkomplett vagy anekdotákból származó adatok alapján. Objektív adatok alapján, tudományos szemszögből nem lenne nehéz megcáfolni ezeket a vizsgálatokat, attól eltekintve, hogy a magányos babaalvás megfelelősége nagyon mélyen áthatja a kutatókat, és így befolyásolja az általuk választott metodológiai, analitikus és interpretációs módszereket. Sok gyerekorvos ír könyvet a magányos babaalvással kapcsolatos problémák kiküszöböléséről (akár a biztonsággal, akár mással kapcsolatban), miközben azt gondolják, hogy az együttalvással kapcsolatos szülői alvásproblémák vagy nem érdemelnek megoldást, vagy nem szabad megoldani őket, vagy nem is lehet megoldani őket, tovább illusztrálva azt a tételt, hogy a saját személyes preferenciák és választások hogyan keverednek a tudománnyal ezen a téren.

Ami az együttalvós vitát illeti, gondoljuk csak meg, hogy ha egy együttalvó baba halálával kapcsolatban hiányoznak kritikus adatok, akkor az egészségügyi hatóságok úgy tesznek, mintha ezeknek nem lenne semmi jelentősége, és kb. 100 évet visszamenve az időben csak az együttalvás ellenes szólamokat hajtogatják, süketen az egyéb érvekre.

Az együttalvás vajon biológiailag megfelelő vagy anakronisztikus?

A hátonfekvő, együttalvó baba valószínűleg a szoptatás elősegítésére fejlődött ilyenné

"A primáták számára az anya A környezet" (Sarah Hrdy)

Ha az alváskutatók az antropológiai bizonyítékokból indultak volna ki, akkor nem azt kérdeznék, hogy biztonságos-e a babának a szoptató mama mellett aludnia, hanem hogy biztonságos-e nem ott. Az embergyerek agya a felnőttének 25%-a, ezzel ő a legfejletlenebb, leglassabban fejlődő főemlős, aki a leghosszabb időre van az anyukájára utalva fiziológiájának szabályozása és támogatása érdekében. Valójában amire az embergyerek képes vagy nem képes, az mind az anya testének fényében nyer értelmet. A humán tej összetétele, amelyet az alacsony fehérje- és zsírtartalom, valamint a magas laktóztartalom jellemez, szükségszerűvé teszi a gyakori szoptatást, vagyis az együttalvás biológiai szükségszerűség. A fészeklakó emlőscsemeték nem sírnak és nem defekálnak, amíg a mamájuk vissza nem tér, és meg nem nyalogatja őket, hogy ne vonzzák a ragadozókat. Az embercsecsemők spontán sírnak és defekálnak, ha az anya egyedül hagyja őket, ami arra utal, hogy az állandó testi kapcsolat evolúciósan stabil és megfelelő állapot a számukra.

Ezt szem előtt tartva gondoljunk bele, hogy az egyetlen és legfontosabb faktor, amiről tudjuk, hogy a SIDS esélyét csökkenti, arra utal, hogy a kisbaba alvási testhelyzete az anyjával való táplálási kapcsolatot tükrözi. A hanyatt fekvő alvás egyidejűleg alakult ki a szoptatással és az együttalvással. Csak a tápszeres táplálás és a magányos alvási helyzet elterjedésével vált egyáltalán lehetségessé vagy észszerűvé, hogy hasra tegyék le a kisbabákat. Ami tragikus hibának bizonyult.

Sok vizsgálat mutatta ki, hogy az együttalvó szoptató mamák minden utasítás nélkül hanyatt fektetik a babáikat, másképp elég nehéz lenne kivitelezni a szoptatást.
Mindazonáltal Angliában pl., bár a szoptatásra nem tértek ki, egy vizsgálatban nem találtak különbséget az együtt- és külön alvó anyáknál abban, hogy hasra fektetik-e a kisbabáikat, de mégis a szülői ágyon kívül meghalt csecsemők közül hatszor annyi feküdt a hasán, mint a hátán, és az összes meghalt kisbaba közül háromszor annyi volt a hason alvó. Sajnos arra nem kérdeztek rá, hogy szoptatta-e a halál bekövetkezte előtt a babáját a mama.

A teljes magyarázata annak, hogy miért védő hatású a háton alvás (többször ébred a baba, és felületesebben alszik), akkor érthető meg, ha felismerjük, hogy az alvási testhelyzet csak egy azok közül a viselkedéses és élettani változók közül, amik egymáshoz képest folyamatosan alakulnak, amikor egy szoptató baba-mama páros együtt alszik. Ezek közé a változók közé olyanok tartoznak, mint a több baba-mama interakció, nagyobb éberség, egymással szemben fekvő helyzet, több szopás, magasabb szívfrekvencia, kisbabánál magasabb testhőmérséklet, több mozgás és ébredés, kevesebb mély alvás (miközben több a teljes alvásidő).

Infrakamerával végzett vizsgálataink igazolták, hogy hanyatt fekvő testhelyzetben a csecsemő jobban tudja kontrollálni a mikrokörnyezetét. Hanyatt fekve a kisbaba el tudja távolítani az arca elé kerülő takarót, közelebb mozdulhat az anya testéhez és a mellhez, és el is távolodhat tőle, megérintheti a saját arcát, és különösebb erőfeszítés nélkül szophatja az öklét vagy az ujjait. Hanyatt fekvő pózban tud leginkább reagálni a mama mozgására, hangjaira és érintésére. Ez könnyen megvalósuló és állandó kommunikációt generál, ami a kölcsönös kötődéshez – az egészséges fejlődés alapkövéhez – is hozzájárul.

Miért nem maradt fönn az együttalvás annak potenciális hasznossága ellenére sem a nyugati iparosodott társadalmakban: a kengurumódszer sikere

Míg az alvási elrendezések kultúráról kultúrára nagymértékben változnak, az éjszakai anyai kontaktusnak a kisbabára gyakorolt előnyös élettani és pszichés hatásai kultúra függetlenek. Csak a csecsemőnek az evolúció során kialakult speciális biológiája és kapcsolódó szükségletei magyarázzák, hogy miért válaszol a szeparációra minden kisbaba kultúra függetlenül ugyanúgy. Pl. az újszülöttek testhőmérséklete akár 1 fokot is eshet, ha elviszik őket a mamájuk testéről a szülést követően, még akkor is, ha megfelelően fűtött inkubátorba kerülnek. 11-16 hetes, külön alvó kisbabák alsó végtagjain mért hőmérséklet alacsonyabb, mint ugyanilyen korú, szoptatott, anyukájukkal együttalvó babákon.
A mechanikusan lélegző plüssmaci apnoéra hajlamos babák mellé helyezve 40-60%-kal csökkentheti az apnoék előfordulását, ráadásul a babák közel bújnak hozzá. Sok vizsgálat mutatta ki, hogy az emlősök utódai, beleértve az embercsecsemőket is különösen érzékenyek az együttalvó társtól jövő szenzoros jelekre. Mindezek megváltoztatják a baba fiziológiáját: szívritmusát, légzését, és megszüntetik a nagyfokú éjszakai sírást. A legutóbbi időkig a kisbabák mindig legalább egy felnőtt testéhez bújva aludtak, tehát nem meglepő, hogy az anyai kontaktus egy sor rejtett szabályozó mechanizmust hoz működésbe, melyek előnyös hatást gyakorolnak a csecsemőre.

A tekintélyelvű gyermekgondozási szakértők a baba korai autonómiáját részesítik előnyben, amikor arra biztatják a szülőket, hogy "tanítsák meg" a babákat arra, hogy visszaaltassák magukat, és amikor az éjszakai etetések és az állandó szülői megerősítés ellen beszélnek. Mindazonáltal a legújabb tanulmányok épp azt mutatják, hogy az együttalvás éppenséggel nemhogy nem ássa alá a gyerek képességét arra, hogy egyedül legyen vagy új dolgokat találjon ki, hanem megerősíti ezeket.

Az alvás trenírozós könyvek ritkán definiálják, hogy mit is értenek a gyerek "függetlensége" vagy "autonómiája" alatt, bár az egyértelmű, hogy az elképzeléseik inkább a szülői függetlenségre utalnak (függetlennek lenni a gyerektől éjszaka), mint bármiféle olyan mérhető személyiségvonásra, ami átvihető lenne más helyzetekre. Ettől függetlenül a gyermeki "függetlenséget" evidenciaként kezelik, ha a gyerek anélkül tud el- vagy visszaaludni, hogy ehhez szülői kontaktusra vagy megnyugtatásra lenne szüksége.

A alvástanítás legtöbb szakértője a gyermeki és felnőtt magabiztosságot és individualizmust úgy kezeli, mintha azok a fejlődési kontinuum minden pontján egyaránt előnyösek volnának, és leginkább ahhoz lennének köthetőek, hogy korai életkorban el tud-e aludni egyedül a gyerek. Mindazonáltal soha semmilyen vizsgálat, kutatás nem igazolta azt, hogy a szociális és pszichológiai függetlenség ne lenne elérhető a kisbaba által a nap folyamán megtapasztalt különféle szociális interakciók és kapcsolatok által. Soha egy vizsgálat sem kérdezte meg a szülőket arról, hogy a "függetlenség", amit olyan nagyon kívánatosnak tartanak egy 6 hónapos gyereknél, akkor is olyan kívánatos lesz-e, ha az a gyerek 14 éves lesz...

Az AAP gyermekalvásról szóló iránymutatója a tudomány oldaláról a kulturális vélekedés felé mozdul el, amikor óva inti a szülőket attól, hogy megengedjék, hogy a gyerek mellen vagy szopás után az anya karajiban aludjon el – ami pedig épp az a kontextus, amiben a babák alvása kialakult, és gyakorlatilag megakadályozhatatlan. A szülőket arra tanítják, hogy az élethosszig tartó egészséges alvási szokások kialakításához a kisbabákat meg kell tanítani egyedül aludni. Ennek ellenére az Egyesült Államokban 2000-ben végzett alvásfelmérés szerint azon felnőttek 62%-a, akinek a szülei jó eséllyel dr. Spock tanácsait követték, nehézségekről számolnak be az elalvással és az átalvással kapcsolatban. A 18 év alatti gyerekek 60%-a panaszkodott a szüleinek arról, hogy napközben álmos, és 15%-uk bevallotta, hogy aludt már el az iskolában. Ezek az adatok azt sugallják, hogy vagy nincsen egyszerű kapcsolat a koracsecsemőkori és gyerekkori ill. felnőttkori alvási mintázatok között, vagy ha 60 éven át azért hirdették a magányos alvásra szoktatós csecsemő- és gyerekkori alvási modellt, hogy egészséges alvási szokásokat hozzanak létre, akkor nemcsak csúfosan elbuktak, de ráadásul az ellenkezőjét sikerült elérniük. Persze ezen statisztikák ellenére virágoznak az egyedül elalvást és átalvást tanító módszerek.

Épp a kulturális kontextus magyarázza a CPSC együttalvás elleni túlegyszerűsítő érveit. De a szoptató mamák és babáik közötti erős, biológiai alapú érzelmi kötődés viszont arra adhat magyarázatot, hogy miért megy mégis oly sok szülő szembe azzal az ajánlással, hogy mindig a kiságyba tegye aludni a babáját, soha ne aludjon együtt vele.

Miért nem tud Sally aludni?

A kisbaba éjszakai kontaktusra és táplálékra irányuló biológiai szükségletei és az a kulturális cél, hogy a babát/gyereket és a szülőket távol tartsuk egymástól éjszaka, konfliktusba kerülnek egymással: ez okozhatja, hogy a nyugati szülők olyan sokat küszködnek és panaszkodnak a gyerekek alvásával kapcsolatban. A limbikus rendszer ellenőrzése alatt álló ősi érzelmek minden kétséget kizáróan azért alakultak ki, hogy olyan életveszélyes helyzeteket segítsenek kiküszöbölni, mint pl. a gondozótól való szeparáció. A kisbabák és kisgyerekek által a szeparációra adott érzelmi reakciók, a sírás és protestálás, velünk születettek és adaptívak, hiszen a szeparáció a gyors halált jelentette a gyerekek számára abban a környezetben, amelyben a gyermekkori alvás és érzelmek kialakultak. Ez az evolúciós realitás a felelős azért, hogy a nyugati társadalmakban a gyerekek 25-45%-a úgymond alvászavarokkal vagy alvásproblémákkal küzd. Ha a szülők azt választják, hogy megengedik a gyerekeiknek, hogy mellettük aludjanak, ezek a zavarok nagyban csökkennek vagy teljesen megszűnnek.

Annak pszichológiai bizonyítéka, hogy az egészséges társas kapcsolatok az együttalvás viszonylatában elősegítik az egészséges emberi fejlődést

"Ha a gyerek az ágyunkban alhat, akkor nem nyugodttá és magabiztossá, hanem zavarttá és szorongóvá válik" (Ferber)
Evolúciós nézőpontból rögtön látjuk, hogy ennek az ellenkezője lehet igaz. Az együttalvásnak a kisgyerekkorra és a későbbi felnőtt életre gyakorolt lehetséges pszichológiai és érzelmi előnyeit csak nemrég kezdték kutatni és publikálni. Azok a gyerekek, akik sosem alhattak a szüleikkel a felmérésekben nehezebben irányíthatónak, kevésbé boldognak, kevésbé innovatívnak találtattak, olyanoknak, akik kevésbé tudnak egyedül lenni(!), és gyakrabban vannak dührohamaik. Akiknek sosem engedték meg az együttalvást, azok a valóságban szorongóbbnak bizonyultak – ellentétben a közvélekedéssel.

USA katonai bázison együttalvó gyerekek a tanárok szerint jobb magaviseletűek, több társas tevékenységben vettek részt, és alul reprezentáltak voltak a pszichiátriai gondozásra szoruló betegek között azokhoz képest, akik sosem aludtak a szülő ágyában, amikor az egyikük bevetésre ment.

A 0-5 éves koruk között szüleikkel alvó férfi főiskolások magasabb önbizalomról, kevesebb bűntudatról és szorongásról számoltak be, több szexben volt részük. 6-11 év között együttalvó fiúk is magasabb önbizalomról számoltak be. Gyerekkorukban együttalvó nőknek felnőttként kevesebb kényelmetlenségérzetük volt a fizikai érintkezéssel és az érzelmekkel kapcsolatban.
Gyerekként együttalvó nőknél magasabb önértékelést találtak.

A legnagyobb szisztematikus tanulmányt 1400 fő bevonásával végezték Chicagoban és New Yorkban. Majdnem minden etnikai csoportban a gyerekkori együttalvás több pozitív felnőttkori kimenetellel is társult. Különösen robosztus eredmény volt, hogy az együttalvók elégedettek voltak az élettel.
Egy longitudinális vizsgálatban nem találtak különbséget együttalvók és külön alvók között alvászavarok, szeparációs szorongás, éjszakai pánikrohamok és fóbiák, szexuális élet vagy szociális kompetenciák tekintetében.

Ezek a tanulmányok jól mutatják, hogy miért nem egyszerű a válasz arra a fölvetésre, hogy az együttalvás történelmi hasznossága már túlhaladott a technológiailag fejlett társadalmakban. Persze a biztonságos együttalváshoz az kell, hogy ne legyenek jelen ismert rizikófaktorok. Sőt, a különböző alvási elrendezések kimenetele csak úgy érthető meg, ha tekintetbe vesszük azok teljes környezetét: a baba-mama kapcsolat milyensége éppolyan fontos, mint a fizikai környezet (bútor, ágynemű, stb.)

Az anya-gyerek együttalvással kapcsolatos definíciók és diskurzus tisztázása felé: együttalvás vs. közös ágy vs. veszélyes körülmények

A mama-baba együttalvás az előnyben részesített és kötelező alvási elrendezés a legtöbb jelenkori ember számára. Sok esetben nincs is másra lehetőség, de még az indusztrializált nyugati társadalmakban is az együttalvás jelentette intenzív szoptatás és fizikai monitorozás nélkül a baba élete veszélyben forog (évente 750 baba hal meg az Egyesült Államokban, mert nem szoptatták őket). Az együttalvás továbbra is az a kontextus, aminek keretében az éretlen és lassan fejlődő baba a legtöbb éjjeli táplálékhoz jut.

De mivel olyan sok tényező hat az adott helyzetben, nem lehet egyszerűen mindenkinek ajánlani az együttalvást, mint a SIDS csökkentésének vagy a kötődés elősegítésének remek módját, azonban azt sem szabadna mondani, hogy az együttalvás, mint olyan, káros, és minden babának kiságyban kellene aludnia. Ha nem határozzuk meg, hogy mi lehet veszélyes, úgy egybemossuk a fajra jellemző, egészséges emberi viselkedést a viselkedéses patológiával.

Továbbra is igaz, hogy mivel az egyes családok konkrét körülményeit nem ismerjük, nem ajánlhatjuk általánosságban a közös ágyat. De a különböző epidemiológiai és laborvizsgálatok, ill. főemlősök pszicho-biológiai vizsgálata alapján azt mondhatjuk, hogy valamilyen fajta együttalvás, legalább a közös szoba, ajánlható. A japán szálat követve azt mondhatjuk, hogy amikor csak lehetséges, ne hagyjuk a babát egyedül aludni egy szobában, és bátorítsuk, hogy a lehető legtöbbször szopjon. Ebben a kontextusban az együttalvás azt jelenti, hogy a gyerek külön felületen alszik, de elég közel ahhoz (lehetőleg karnyújtásnyi távolságban), hogy lehetővé váljon a kölcsönös monitorozás és a jelek adása-vétele, amik az együttalvást egyedülálló és majdnem mindig előnyös gyerekgondozási gyakorlattá teszik. Vagyis az együttalvás és a közös ágy nem azonos és felcserélhető kifejezések. Az együttalvás ajánlható általánosan, a közös ágy nem.

A biztonságos feltételekhez hozzátartozik az is, hogy legalább egy felelősségteljes, a biztonságban jártas, felnőtt ember (anya vagy más) elég közel alszik ahhoz, hogy legalább két szenzoros modalitás (pl. taktilis és vizuális, auditoros és vizuális, auditoros és taktilis) egyidejű alkalmazásával tudja monitorozni (és/vagy szoptatni) a babát. Vagyis a felnőtt gondozó képes a baba viselkedéses vagy fiziológiai státuszában beállott változások észlelésére és az arra való válaszolásra, és motivált is erre.

Együttalvás: sok különböző dolog

A baba-mama együttalvásnak sok formája van. Nem lehet egyetlen kimenetelt társítani hozzá anélkül, hogy figyelembe ne vennénk a különböző tényezőket.

A legfontosabb a definíció. Sok kutató azt hiszi, hogy az együttalvás egységes gyakorlat, vagyis ha egy esetben nem biztonságos, akkor az összesben nem az. Az ilyen slendriánságot általában a tudomány nem tolerálja, de ebben az esetben a kulturális behatás olyan nagy, hogy megengedővé válik.
A hagyományos nyugati gondolkodás valamiféle alvási elrendezéshez valamiféle kimenetet társít, de ez hibás, ahogy arra a 186 kultúrában végzett kutatások rámutatnak. A kisbaba helye csak az elemzés kiinduló-, nem pedig végpontja. Különbséget kell tenni a bútordarabok és anyagok szerint is, az ágy felülete, az ágynemű, a baba hálóruhája, takarója alapján, akárcsak a babával együtt alvó emberek szándékai, motivációi, biztonsággal kapcsolatos aggodalmai, szoptatási képességei alapján.

A magányos alváshoz képest itt több és komplexebb a környezeti tényező. A szülő-gyerek kötődés minősége is befolyásolja a kimenetet. Pl. rossz szocio-ökonómiai státuszú háztartásban, ahol a baba tápszeres és nem azért alszanak egy ágyban, mert ezt választották, hanem mert nincs más lehetőség, nem volt pénz kiságyra, nagyon eltér attól a helyzettől, amikor az anya kifejezetten táplálás, védelem és gondoskodás miatt alszik együtt a babával.

A szoptatás-családi ágyazás nagyon különbözik a tápszeres táplálás-családi ágyazástól. Szoptató anyák családi ágyas helyzetben távol tartják a kisbabáikat a párnáktól, hanyatt fektetik a babát, vállmagasságuk alá és fölé nyújtják a karjukat. A szoptatós anyák a tápszerrel táplálóktól eltérően oldalra fordulva, a kisbabával szemben fekszenek, és felhúzzák a lábaikat – amely testhelyzet megakadályozhatja, hogy véletlenül a babára feküdjenek.

A közös ágy olyan populációkban társul gyakran csecsemőhalállal, ahol nagy szegénységben és stresszes körülmények között, sokszor kaotikus háztartásokban élnek az emberek. Pl. Alaszkában a családok min. 45%-a alszik közös ágyban, és minden ezzel kapcsolatos haláleset erőteljes droghasználathoz fűződött. 40 közös ágyban meghalt kisbaba közül csak egy volt hanyatt fektetve. Ebben az alaszkai mintában 2 kisbaba halt meg hanyatt fekve egyedül az ágyában.

Nagy-Britanniában a váratlanul elhunyt babák körében a szülőknél magasabb volt a dohányzás, alkoholfogyasztás, illegális drogok használatának aránya, a kisbabák születése körül pedig több volt a probléma (koraszülöttség, LBW), életükben pedig több fertőzésen is átestek és a gyarapodásuk sem volt kielégítő, ami kezdettől fennálló sérülékenységre utal. Ez a tanulmány nem találta veszélyesnek a családi ágyazást, ha a szülők nem dohányoztak, vagy ha a baba elmúlt 4 hónapos.

Egyértelmű, hogy leegyszerűsítő következtetések és ajánlások kimondása előtt fel kell mérni mind az akut hátrányos körülményeket, mind a lehetséges hosszútávú előnyöket.
Japánban, Guatemalában és Indiában a babák-mamák 44-75%-a alszik közvetlen testközelségben. Nem létezik olyan etnográfiai példa, hogy a kisbaba az anya társasága nélkül, külön szobában aludna – a nyugati társadalmakon kívül. Bár nehéz extrapolálni ezekből az adatokból, nagyon sok közvetett etnográfiai bizonyíték van arra, hogy a mama-baba testkontaktus kiterjedt és általában a kisbaba irányította éjjeli szoptatásokkal társul, bár nincs feltétlenül szó közvetlen bőrkontaktusról. Különféle elrendezések vannak: futonszerű ágyon a földön, vagy egymás mellett, de külön felületen (kosár, kiságy, függőágy) karnyújtásnyi távolságban. De a világon a legelterjedtebb, hogy az anya és a csecsemő egymás mellett, egy ágyban alszanak. És ha szoptatás is van a történetben, akkor valószínűleg ez a legbiztonságosabb is.

Brit vizsgálat a szofán együttalvást hozta ki legveszélyesebbnek – ezt mások is megerősítették.

A szoptatós baba-mama diád szemszögéből: mit jelent a közös ágy?

"A szoptató anyák háromszor akkora valószínűséggel alszanak együtt a babáikkal, és több, különböző jellegzetességben eltérnek a nemszoptató együttalvóktól. Ezek az adatok nem hozzák összefüggésbe a közös ágyat a SIDS-sel" (McKenna)

A legnagyobb, jelenleg is folyó laboratóriumi vizsgálat keretében 70 szoptató mama-baba páros alvási viselkedését és élettanát mérték. Páronként 3 egymást követő éjjelen, összesen 105 éjszaka külön vagy együttalvó helyzetben készült róluk 155 órányi infravörös felvétel, 210 külön mamás és babás 8 órás poliszomnográfos felvétel. Kifejezetten azt vizsgáltuk, hogy a magányos alvás mint környezeti feltétel ill. a közös ágy mint környezeti feltétel hogyan befolyásolja azokat a mama-baba párokat, akik rutinszerűen külön ill. akik rutinszerűen együtt alszanak otthon. A laborban minden pár 2 éjszakát a megszokott módon töltött, egyet pedig a nem megszokott módon (külön az együttalvók és fordítva). Az anyák és csecsemők egészségesek voltak, a kisbabák csaknem kizárólag szoptatottak, 11-15 hetesek (SIDS csúcspontja ekkor van).

Az együttalvás nemcsak a szoptatások számát növeli, hanem a teljes szopással töltött időt is. A szoptatások közötti idő rövidülése az anya termékenységét is szabályozza. A 70 csaknem kizárólag szoptató latin mama esetében azt találták, hogy az átlagos idő két szoptatás között 1,5 óra volt (felnőtt alvásciklusa). Ha külön szobában voltak, akkor min. kétszer ilyen hosszú idő telt el két szoptatás között.
Az együttalvós éjjeleken a babák gyakran kétszer annyit szoptak, mint a külön alvósokon. Mások is megerősítették, hogy az anya-baba közelsége szabályozza a szoptatást (pl. Ball, Univerity of Durham Parent-Infant Sleep Centre – ő a triádikus alvási elrendezést – papával – is vizsgálja).
A rutinszerűen együttalvók minden instrukció nélkül csaknem mindig hanyatt fektették a babájukat (hason fekvő babát nehéz szoptatni). Általában az éjjel nagy részében egymás felé fordultak, főleg a baba (100%-ban). Kevesebb időt töltöttek a mély alvásban, több a felületes alvás (mama és baba is). Érzékenyen reagáltak egymás tevékenységére, sok a közös arousal.

A baba légzési és szívritmus-mintázata az együttalvós és a magányos alvós elrendezésben

Együttalvásnál több centrális apnoé, kevesebb obstruktív apnoé és periodikusabb légzés. Az otthoni rutintól függetlenül a baba több centrális apnoét él át az 1 és 2 fázisú alvásban és a REM fázisban (együttalvóknál hosszabb apnoék, külön alvóknál rövidebbek). Kevesebb obstruktív apnoé, de csak rutinból külön alvóknál (az együttalvóknál amúgy is kevés volt)
Gyakoribb periodikus légzés, hosszabb időtartamban együttalváskor.
Magányos alváskor a szívfrekvencia alacsonyabb.

SIDS és együttalvás epidemiológiája, katasztrofális "ráfekvések"

Nincs publikált bizonyíték arra, hogy veszélyes lenne egy ágyban aludni, ha a matrac kemény, a szülők nem dohányoznak, nem fogyasztottak alkoholt vagy más drogot, az ágynemű nem kerülhet a baba fejére, és a baba nem párnán vagy felnőtt paplan alatt alszik.

A SIDS esetek 16%-a történt közös ágyban, és durván 36%-a külön szobában.

A nagyvárosi szegény és veszélyeztetett környezetben zajló közös ágyban alvás összefüggésbe hozható a SIDS és a halálhoz vezető balesetek megnövekedett kockázatával. De ez még nem jelenti azt, hogy ne létezhetne veszélytelen, sőt, előnyös együttalvás.

Japánban ahogy nő a biztonságos együttalvást gyakorlók száma, úgy süllyedt soha nem látott mélységekbe a SIDS gyakorisága. Az ázsiai bevándorlók körében minél régebben élnek az Egyesült Államokban, és minél jobban veszik át az ottani életstílust, annál magasabbra szökik a SIDS aránya.
Megintcsak: nincsen egy kimenet, minden tényezőt figyelembe kell venni. Nincs olyan adat, ami alátámasztaná, hogy a nemdohányzó, szoptató szülők körében a közös ágyban alvás növelné a SIDS veszélyét.

Egy másik tanulmányban szegénységben élő, nagyvárosi afro-amerikaiak körében azt találták, hogy mindenféle közös ágyban alvás növeli a SIDS vagy asphyxia kockázatát, vagyis ellenjavallt (igaz, a kutató a CPSC team tagja is volt, adatgyűjtési technikája megkérdőjelezhető, nem kérdezett rá a táplálásra, alvási testhelyzetre, droghasználatra, dohányzásra, más gyerekekre, stb., és így hozta ki, hogy 20-40xesére nő a halál valószínűsége, ha együtt alszanak.) Irrealisztikusan alacsony általános együttalvási rátával dolgoztak (18-29%), az igazság inkább valahol 50% felé van. Nem nézték a szoptatást (ami a SIDS mintában általánosan alul reprezentált), nem nézték, hogy mennyire volt veszélyes az alvási környezet.
Nagyon nehéz a tényezők kontrollálása az alacsony szocio-ökonómiai státuszú populációban. Pl. fiatal afroamerikai mamák körében (ahol SIDS magas, és akik ált. egy ágyban alszanak) 10-20% szoptat. Ehhez képest jól szituált fehér mamák körében szoptatás 55-73%, megduplázódott az együttalvók száma az elmúlt évtizedben, és a SIDS drámaian csökken.

Vagyis nem mondhatjuk, hogy a közös ágy mindenképpen veszélyes. Hasonló tendenciáról (sok együttalvó, magas szoptatott arány, csökkenő SIDS) számoltak be nemdohányzó anyák körében Japánban, Nagy-Britanniában, Ausztráliában, Új-Zélandon.
Vagyis azt mondhatjuk, hogy az alacsony szocio-ökonómiai státuszú populáció, amelyben sok az egészségügyi stressztényező és alacsony a szoptatási arány, nem biztos, hogy alkalmas a családi ágyazás veszélyeinek felmérésére és a lehetséges protektív funkcióinak kiderítésére – erről sokan elfeledkeznek- köztük az AAP is.
Eddig egy epidemiológiai tanulmányba sem vontak be kellő számban kizárólag szoptató, nemdohányzó, biztonságos családi ágyazást folytató mama-baba párokat. A halottkémek szerepe sem elhanyagolható, mivel az együttalvó babák halálakor sokszor a körülményektől függetlenül asphyxiát állapítanak meg inkább, mint SIDS-et, és így egy önbeteljesítő jóslatot kreálnak.

Kölcsönös megerősítő rendszer

A tápszerező - családi ágyazó mama-baba páros eltér a szoptató - családi ágyazó mama-baba párostól!

"A rossz tudomány kinéz magának egy pontot, és aztán nem néz se jobbra, se balra, csak egyenesen előre olyan bizonyítékok után kutatva, amelyek az előre kinézett pontot támogatják. Ha olyan bizonyítékra lel, ami megfelel neki, akkor azt összegyűjti, de alig vagy semennyire sem veti alá tesztelésnek." Mark Vonnegut

A szoptatás és együttalvás gyakran kölcsönösen megerősítik egymást és integrált rendszert alkotnak. Azaz a szoptatás melletti elköteleződés sok esetben megnöveli az együttalvás előfordulását, ami viszont gyakoribb éjjeli szoptatásokhoz, és általában hosszabb teljes szoptatási időhöz vezet. Az UNICEF-fel összhangban amellett érvelünk, hogy ne vegyük egy kalap alá a szoptató-családi ágyazó párokat a tápszerező-családi ágyazó baba-mama párokkal.

Az együttalvás körülményei egy rizikós-biztonságos kontinuum mentén helyezkednek el függetlenül attól, hogy az együttalvók egy ágyban vagy külön felületen alszanak, de ha szoptatás is van a történetben, akkor a lehetséges kimenetel mindig elmozdul egy lépést a pozitív felé.
A kontinuum mentén az értékelést a lehetséges hátrányos vagy védőfaktorok felmérésével lehet elvégezni. Pl. ha egy nemdohányzó, szoptató anya választja a közös ágyban alvást specifikusan a baba gondozása céljából, és egyben az összes lehetséges rizikófaktort is kiiktatja, akkor a kimenetel valószínűleg nagyon pozitív lesz összehasonlítva azzal az esettel, amikor egy 16 éves, támogató környezet nélküli, tápszerrel etető mama azért alszik egy ágyban a babájával, mert nem telik neki kiságyra, és a babáját párnára teszi le aludni.

A legfontosabb, hogy nyilvánosan elismerjük az anyák vagy apák szociális és jogi legitimitását arra, hogy aktívan választhassák a biztonságos együttalvást. Ha nem teszünk így, akkor sérülni fog az egészségügyi személyzet és a szülők közti kölcsönös bizalom, így elvész az esély arra, hogy a családi ágyazás biztonságos módjáról felvilágosíthassuk a szülőket.
Ezen túl ha a nyugati társadalmak az együttalvás minden formáját hivatalosan veszélyesnek és felelőtlennek bélyegzik, akkor ez okot adhat arra, hogy jóakaratú gyerekvédelmi hatóságok ezen az alapon bántalmazást vagy elhanyagolást kiáltva vehessék el a gyereket a családjuktól, vagy fenyegetőzhessenek ezzel. Ráadásul az együttalvás elítélése potenciálisan negatív hatást gyakorolhat a szoptatásra is épp akkor, amikor megint kezd új kulturális normává válni.

1992-től kezdve a "Back to Sleep" (háton altatás) kampány elindításával a SIDS arány az Egyesült Államokban stabil csökkenésbe kezdett, de ekkorra tehető a szoptatási arányok növekedése is (minden etnikai csoportban többen kezdenek el szoptatni, és tovább szoptatnak). Együttalvás esetén egyszerűbb a szoptatás, az anyák hajlamosabbak lesznek folytatni azt az első életév második felében is, ami olyan cél, ami mellett a WHO, a BFHI, az UNICEF és a US Breastfeeding Committee is elköteleződött.
Az is lehetséges, bár a jelenlegi technikák és módszerek mellett erre lehetetlen adatokat gyűjteni, hogy a nemzetközi szinten is emelkedő szoptatási ráták a biztonságos részidős együttalvással és a biztonságos hanyatt fektetéssel kombinálva hozzájárulhattak a SIDS esetek azon nemzetközi csökkenéséhez, ami a hanyatt fektető kampányt követte a nyugati társadalmakban.
Bár nem léteznek még többváltozós epidemiológiai kutatások arra nézvést, hogy a szoptatás önmagában véd-e a SIDS ellen, több különböző életviteli mutatóról (mint pl. a rutin háztartási tevékenységek mintázata, szoptatás és együttalvás nemdohányzó és drogot nem használó szülővel) kiderült, hogy összefüggésbe hozhatók a csökkent csecsemőhalandósággal (akár SIDS akár más probléma miatt).

Csak maga a szoptatás évente 750 kisbaba életét menthetné meg (az USA-ban). Egy évtizeddel korábbi kimutatásban azt találták, hogy szoptatás dózis függően (gyakoriság és hossz) óv a SIDS-től .
Azt, hogy az együttalvás választása kapcsolatban áll a szoptatással, egy nemrégi vizsgálat is alátámasztja. 10355 mama-baba párost kérdeztek Massachusettsben és Ohioban (95-98 között született gyerekek). 1 hónapos kisbabák 22%-a aludt együtt az anyával. Az együttalvás gyakoribb volt a szoptatott babák körében, ill. nagyon fiatal leányanyák, kisebbséghez tartozó anyák, alacsony jövedelmű anyák esetében. A szoptató mamák körében háromszoros volt a családi ágyazás előfordulása, és ezek a szerzők nem találtak összefüggést a családi ágy és a csecsemőhalál megnövekedett kockázata között.

Észak-Angliában Ball és munkatársai azt találták, hogy az együttalvás eseteinek fele rejtve maradt volna előttük, ha nem kérdeztek volna rá arra is, hogy a kisbaba változtatja-e alvóhelyét az éjszaka folyamán! A szülők intuitív stratégiaként határozták meg azt, hogy a kiságyból maguk mellé veszik a babát. Ez a vizsgálat felveti annak valószínűségét, hogy a nyugati társadalmakban a tényleges együttalvók száma alaposan alá van becsülve, mert a szülők félnek bevallani ezt a gyakorlatot a társadalmi kritika miatt.

Az együttalvás-kimenetelek megkülönböztetésének problémája és paradoxona

Ha a gyűjtött adat elég komplex és/vagy inkonzisztens, akkor az olyan kulturális elvárások, mint a személyes világnézet, preferenciák, tapasztalatok nagyobb valószínűséggel folynak bele az értelmezésbe. Az alvási elrendezések kutatásánál épp ez szokott történni. Az együttalvást hol alacsonyabb, hol magasabb SIDS aránnyal hozzák összefüggésbe (pl. alacsonyabb arányt találtak Kanadában, Dél-Afrikában, Hong Kongban, Japánban, és a legtöbb ázsiai országban – Kína, Vietnam, Kambodzsa és Thaiföld - , ahol az együttalvás a norma, a SIDS gyakorlatilag ismeretlen.)
De a nagyvárosi, szegény, kisebbségi csoportok körében, ahol a múltbeli és jelenlegi intézményesített rasszizmus felelős a generációkon átívelő nyomorért és az ebből fakadó többszörös rizikófaktorok jelenlétéért, a közös ágyban alvás a SIDS és a véletlen asphyxia gyakoribb előfordulásával hozható kapcsolatba, és nem biztonságos elrendezésben történik. Ez különösen igaz az Egyesült Államok nagyvárosaiban (pl. Chicago, Cleveland, Washington, St. Louis) élő afro-amerikaiakra. Új-zélandi és brit epidemiológiai tanulmányok, Ausztráliából és Kanadából származó adatok is megerősítik, hogy a marginalizált, gyakran bennszülött csoportok körében (pl. maorik) a közös ágy megnöveli a kockázatot, főleg, ha anyai dohányzással és egyéb rizikófaktorokkal társul.

De mi a közös ágy, és mi a közös ágyban bekövetkező halál?

Ha ilyen eltérések vannak "ugyanazon" gyakorlat eredményében, akkor 3 dologra következtethetünk: hogy a részletek gondos vizsgálata segíthet megérteni az okokat, hogy alaposan utána kell járni, hogy a kutatók hogyan definiálták az együttalvást, a közös ágyat, és a közös ágyhasználatból fakadó csecsemőhalált, és végül hogy nagyon valószínűtlen, hogy létezne egy mindenkire érvényes ajánlás akár az együttalvás ellen, akár mellette.

Egyedül a brit CESDI tanulmány próbál valamiféle elemzést adni az együttalvás egyes fajtáit megkülönböztető tényezőkről, de még itt sem kapunk érvényes kimenetelt az együttalvó, szoptató, nemdohányzó anyák esetére, mert túl kevés ilyen párt vettek be a vizsgálatba.

Sajnos az együttalvás-SIDS vitát eldönteni szándékozó legtöbb vizsgálat adatai vagy inkomplettek vagy korlátozott számúak ahhoz, hogy következtetést lehessen belőlük levonni. A legtöbb kutató szerint mivel az együttalvás úgyis eleve veszélyes, csak szőrszálhasogatás a különböző elrendezéseken gondolkodni, és csak korlátozná azt, hogy egy egyértelmű üzenettel állhassanak ki a publikum elé: sose aludj a babáddal! Pl. egy ír epidemiológiai vizsgálat azt hozta ki, hogy a közös ágyban alvás egy szoptató, drogokat nem használó anyával nem kevésbé veszélyes, mint a szófán alvás egy túlsúlyos, tápszerrel etető mamával.

Míg a kutatók számára nem fontos, hogy a konkrét halálesetek konkrét okait kiderítsék, a szülők számára nagyon is az. Azt gondoljuk, hogy nem a kutatók feladata lenne kideríteni, hogy melyik kockázati tényező kiiktatásán éri meg dolgozni, vagy a konkrét család melyik kockázati tényezőt tudja kiiktatni. A szülők joga informált döntést hozni, amihez elfogulatlan információ és ítélkezésmentes felvilágosítás kell. Függetlenül attól, hogy egyesek mit gondolnak róla, a kisbabával aludni nem rossz, felelőtlen vagy bűnöző magatartás, hanem az esetek nagyobb részében normális, elvárható, és a szülők elsöprő többsége számára jó választás lehet, ami elősegíti az egészséges szülői magatartást.

Összegzés

"Azt hisszük, hogy nem helyes a szakemberek részéről alapjaiban elítélni az együttalvást. A tanácsadáson a konkrét baba szükségleteit, a családi kontextust és a kulturális hátteret is figyelembe kell venni" (Jenni és mtsai, 2005)

Az együttalvás elleni ajánlást övező médiaelutasítás, a közvita, amit az ilyen kutatások generáltak, jól mutatja, hogy miért kell ragaszkodnunk az együttalvás különböző fajtái közötti különbségtételhez. A fenti tanulmányok egyike sem írt az együttalvás lehetséges pozitív hatásairól, sem arról, hogy miért olyan erős a baba mellett való alvásra irányuló vágy, sem arról, hogy miért és hogyan lehet biztonságossá tenni az együttalvást. Semmi említés nem történik a szoptatás és az együttalvás kapcsolatáról, sem arról, hogy hogyan védheti az együttalvás a baba életét, és miért volt fontos az emberiség fönnmaradása szempontjából. Nem veszik tekintetbe, hogy ez a biológiailag megfelelő forma, és hogy bár lehet veszélyes, de nem magától értetődően az, csak a körülmények miatt, és hogy az együttalvás is lehet felelősségteljes döntés.

Nincs okunk feltételezni, hogy az együttalvás speciálisan a SIDS elleni védelemre alakult ki, mint ahogy azt sem mondhatjuk, hogy a magányos alvás a kiságyban okozza a SIDS-et. Még csak azt sem feltételezzük, hogy a védő hatás nagyon nagy lenne. De mivel a lehetséges pozitív kimenetel a körülményektől függ, nem tehető általános ajánlás sem ellene, sem mellette.
Az az általános hipotézis, hogy az együttalvás (legalább az elkötelezett gondozó mellett alvással, pl. közös szoba formájában) csökkenti a SIDS előfordulását a SIDS-re amúgy hajlamos babák körében, kutatások által igazolódott. A hipotézis alapja az anya-gyerek együttalvás és a szoptatás evolúciós funkciója, illetve a kisbaba fiziológiája, amit ezen közelség pozitívan szabályoz. Ezen túl korábbi munkák arra hívták föl a figyelmet, hogy több kulturális csoport is van, ahol az együttalvás a nemdohányzó anyával figyelemre méltóan alacsony SIDS és csecsemőhalálozási mutatókkal párosul.

2001-es, nemzetközi vizsgálat azt találta, hogy a legmagasabb arányban együttalvó és családi ágyazó kultúrákban volt a legalacsonyabb a SIDS előfordulása – vagy legalábbis "ott jelentették a legkevesebb esetet". Jellemző a kutatók elfogultságára, hogy ezt úgy írták le, mint paradoxont....más eredményt vártak.

A CPSC és egyéb adatok újra értelmezésére jó megoldás lehet, ha nem azt a kérdést tesszük föl, hogy szabad-e egyáltalán együtt aludni, hanem hogy hogyan szabad. A CPSC adatbázis adja pl. a legerőseb bizonyítékát annak, hogy a kisbabáknak sosem szabadna egy felelősségteljes felnőtt jelenléte nélkül aludniuk.

Az e tanulmányban közzétett adatok, amelyek azt támasztják alá, hogy az együttalvás, legalább a közös szobában alvás, különösen egy aktívan szoptató mamával, akár életeket is menthet, jó ok arra, hogy újra gondoljuk az olyan leegyszerűsítő, tudományosan pontatlan és félrevezető megállapításokat, mint "sose aludj a babáddal!"

Következtetések

"A gyerekorvosoknak föl kellene ismerniük azt a kulturális környezetet, amiben a gyerekek élnek, és azt, hogy a kulturális hiedelmek és értékek hogyan lépnek interakcióba a konkrét kisgyerek szükségleteivel és alvási mintázatának biológiai jellegzetességeivel" (Jenni és O’Connor)

A csecsemő- és gyerekkori alváskutatás sokat profitálhat abból, ha nem tekintünk többé egy konkrét ajánlást megfelelőnek. A hagyományos gyerekorvosi paradigmának kell átalakulnia, hogy tudományosan pontosabb lehessen, és jobban tudjon alkalmazkodni a különböző hátterű családokhoz. A gyerekkori alvási mintázat, az alvási elrendezés, és a rövid- és hosszútávú fejlődés közti kapcsolat minden, csak nem egyszerű, és ha egy alvási elrendezést jobbnak, felsőbbrendűnek kiáltunk ki a többinél, a családi környezetre való tekintet nélkül, az nemcsak hibás, de valószínűleg káros is.
A közös ágyról való diskurzusnak el kell mozdulnia a hagyományos irányból, amikor a közös ágyat, mint fix kockázattal bíró diszkrét változót kezelték. A szülők számára a biztonságos alvást oktató írásos és szóbeli anyagoknak tartalmazniuk kéne azt is, hogy az alvási elrendezés egy családról családra és családon belül is folytonosan változó dolog.

Az etnográfiai tanulmányok azt mutatják, hogy a legtöbb szülő nem hoz egy szilárd döntést arról, hogy hol aludjon a gyerek, valahol mindig elalszik, és a szülőknek tudniuk kell a különböző alvási elrendezésekkel kapcsolatos speciális biztonsági előírásokról.
A társadalmi és tudományos előítéletek lebontásához vezető út első lépése a létezésük elismerése. Reméljük, hogy ez a cikk segített ezen az úton, és hogy a jövőben az együttalvást is, mint a többféle "egészséges" válasz egyikét fogják tekinteni arra a kérdésre, hogy hol aludjon a gyerek, különösen ha a szülők részesültek biztonsági felvilágosításban.

Fordította: Schneiderné Diószegi Eszter, pszichológus, IBCLC