A szoptatás hatása a gyermekek intelligenciájára: prospektív tanulmány, testvérpár analízis és metaanalízis

(Effect of breast feeding on intelligence in children: prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis
Geoff Der, G David Batty, Ian J Deary
BMJ 2006;333:945 (4 November))

Bevezető

A bevezetőben a szerzők megállapítják, hogy 1929 óta sok tanulmány készült, amely a szoptatás és az intelligencia összefüggését vizsgálja, és a legtöbb arra a következtetésre jut, hogy a szoptatott gyerekek IQ-ja magasabb. Viszont – szerintük – a (helyes) következtetések levonását gátolja, ha az egyéb tényezőket nem veszik figyelembe, mivel alapvető különbségek vannak a szoptatást választó és a nem szoptató anyák között.(!) Ezért azok a tanulmányok, amelyek nem zárják ki megfelelően a zavaró tényezőket (hatásokat), elhibázhatják a következtetést a szoptatás valódi hatását illetően.

Sok befolyásoló tényező szerepel a különböző tanulmányokban, pl: a szoptatási időszak hossza, gyermek neme, anya dohányzása, anya életkora, anya intelligenciája, anya iskolai végzettsége, anya neveltetésa, apa iskolai végzettsége, rassz, társadalmi-anyagi helyzet, család mérete, születési sorrend, születési súly, terhességi kor, gyermekkori élmények/tapasztalatok.

Azt, hogy viszonylag kevés tanulmányban veszik figyelembe az anyai intelligenciát, a szerzők meglepőnek találják „figyelembe véve, hogy az intelligencia öröklődik, és hogy mind a szoptatás megkezdése, mind a szoptatási időszak időtartama összefügg az anya intelligenciájával.”

Éppen ezért ők megvizsgálták az anya IQ-jának és más tényezőknek a szerepét, mégpedig részben klasszikus módszerekkel, részben testvérpár-analízissel. A testvérpár-analízis előnye, hogy bármilyen olyan tényező, ami azonos a testvérek esetében, automatikusan és teljesen ki van zárva mint zavaró hatás.

Módszerek

Az Amerikai Egyesült Államok 1979-es nemzeti nyomonkövető (longitudinális) ifjúsági felmérésének adatait használták: ebben a felmérésben részt vevő 3161 anya 5475 gyermekét vizsgálták. A 35. hét előtt és 2500g alatt, valamint az 1979 előtt születetteket kizárták a vizsgálatból.

Amiket mértek

• A gyermekek kognitív képességei A Peabody egyéni teljesítményteszt (PIAT) segítségével vizsgálták az 5 és 14 év közötti gyerekeket kétévente 1986-tól 2002-ig. A gyerekeket többször is vizsgálták, amíg a korhatáron belül voltak. A teljes PIAT pontszámot, valamint külön a matematika, olvasási képesség (szöveg/betű felismerés) és szövegértés pontszámait használták az elemzéshez. A könnyebb összehasonlíthatóság kedvéért standardizálták az eredményeket, ahol a középérték (mean) 100, a szórás (standard deviation) 15 volt.
• Szoptatás Azokat a nőket, akiknek az előző interjú óta gyermekük született, megkérdezték arról, hogy szoptatták-e a gyermeket, és ha igen, mennyi idős volt az elválasztáskor. A szerzők megállapítják, hogy annak ellenére, hogy a legtöbb esetben a gyermek születése után egy éven belül felvették ezt az adatot (tehát nem kellett nagyon messzire visszaemlékezni), a szoptatás időtartamára vonatkozó információ valószínűleg kevésbé megbízható, mint az, hogy szoptatott-e egyáltalán vagy nem.
• A gyermek környezete Minden vizsgálatkor kitöltötték az
  • otthoni környezetre,
  • a kognitív stimulációra
  • és az érzelmi támogatásra vonatkozó kérdőíveket
• A gyermek adatai
  • nem
  • életkor
  • terhességi kor
  • születési súly
  • születési sorrend
• Az anya jellemzői
  • kognitív képességek – ezt egy katonai alkalmassági teszttel mérték (AFQT)
  • iskolai végzettség – a legmagasabb befejezett osztály a gyermek születésekor
  • rassz – hispán, fekete, nem-hispán/nem-fekete
  • anyagi helyzet – a család bevétele a szegénységi szint alatt volt-e vagy nem a gyermek születésekor
  • anya életkora a gyermek születésekor
  • dohányzott-e a terhesség alatt

Statisztikai elemzés

Az elemzést külön-külön elvégezték mind a teljes PIAT pontszámra, mind a matematika, olvasási képesség (szöveg/betű felismerés) és szövegértés pontszámaira.

Először megvizsgálták minden egyes potenciális zavaró hatás és a szoptatás közötti összefüggést. A legfőbb analízis megállapította a szoptatás hatását az értelmi képességekre, megvizsgálta, hogy az egyes zavaró hatások milyen mértékben változtatták meg az eredményeket ill. hogy több zavaró hatás együttesen milyen változást okozott az eredményekben.

Ezenkívül elvégezték a testvérpár analízist is. A nullhipotézist olyan módon ellenőrizték, hogy megkeresték azokat a testvérpárokat, akik közül az egyiket szoptatták, a másikat nem, és a nem-szoptatott testvér PIAT pontszámát kivonták a szoptatottéból. Ha közel nullát kapnak, akkor egyértelmű, hogy a szoptatásnak semmilyen hatása nincs az IQ-ra. Ugyanezt megcsinálták azokkal a testvérekkel is, akiket különböző ideig szoptatott az édesanyjuk: itt a kevesebb ideig szoptatott testvér eredményét vonták ki a hosszabb ideig szoptatottéból.

Ezen felül még elvégeztek egy meta-analízist is, vagyis az eredményeiket összevetették más tanulmányokkal is.

Eredmények

1. Az első táblázatban a potenciális zavaró tényezőket látjuk a szoptatottsági állapotra lebontva. Az összefüggés mértékét az esélyhányadosok mutatják.

A szoptatott gyerekek anyja:

• magasabb az IQ-ja
• magasabb az iskolai végzettesége
• idősebb
• kevésbé valószínű hogy szegény
• kevésbé valószínű, hogy dohányzik
• ingergazdagabb és támogatóbb környezetet biztosít a gyerek számára.

A spanyol származású anyák kevésbé szoptatják a gyermekeiket, a feketék a legkevésbé.

A szoptatott gyerekek nagyobb születési súllyal jöttek a világra és valamivel előrébb voltak a születési sorban (bár itt a szerzők megállapítják, hogy ez a család méretének növekedésével lehet összefüggésben). A fiúk és lányok között nincs lényeges különbség.

1 SD-nyi növekedés az anya IQ-jában több mint megkétszerezte a szoptatás esélyét. Az anya iskolai végzettsége hasonló, bár valamivel gyengébb hatással bír.

2. A második táblázat a szoptatásnak az értelmi képességekre való hatását mutatja, mind korrigálatlanul, mind pedig az egyes zavaró hatásokra korrigálva. A sorokban a szoptatás hatása a kimenetelre (értelmi képességre) egy regressziós koefficiensként (B) van megadva (SE = standard error), arra a zavaró hatásra korrigálva, ami a sor elején szerepel. Az, hogy a zavaró hatás milyen mértékben változtaja meg a szoptatás hatását, százalékban van megadva (vagyis az intelligencia-növekedés annyi százalékáért nem a szoptatás, hanem az adott egyéb (zavaró) tényező a felelős).

Ha a zavaró tényezőkre nem korrigáltak, úgy találták, hogy a szoptatás 4.1 - 4.7 pont előnyt jelent a gyerekeknek. Ez nagyjából megegyezik a más tanulmányokban talált eredményekkel.

Ha azonban korrigálták az eredményt

• az anya IQ-jára, akkor 71 – 75%-kal,
• az anya iskolai végzettségére, akkor 34 - 42%-kal csökkent ez az előny.
• A szegénység, a rassz, az anya életkora és az otthoni környezet szintén fontos hatással bírt.

3. A harmadik táblázat minden sora az adott tényező hatását mutatja a kimenetelre (értelmi képességre), az összes többi tényezőre + a gyermek életkorára korrigálva.

• A szoptatás teljesen korrigált hatásának átlaga valamivel kevesebb, mint fél pont (0.36 – 0.52).
• Az anyai intelligenciának van a legnagyobb független hatása.
• Ezenkívül az anyai iskolai végzettség, a család szegénységi szintje, az otthoni körülmények és a születési sorrend mind hozzájárulnak a végeredményhez (mármint ahhoz, hogy milyen lesz a gyerek értelmi képessége).

4. Ezután újra elvégezték a számításokat, ezúttal az anyai intelligencia kihagyásával (abból a célból, hogy szimulálják azokat a kutatásokat, amik figyelmen kívül hagyják a z anyai IQ-t, de egyébként jól megtervezettek). Ebben az esetben a szoptatás hatása megkétszereződött, és bár a hatás még így is kicsi, jól mutatja, hogy ha figyelmen kívül hagyjuk az anyai intelligenciát, akkor súlyosan túlbecsülhetjük a szoptatás jelentőségét...

5. Ezek után újra elvégezték az elemzést azokon, akik szoptatottak voltak, ezúttal a szoptatás időtartamát is figyelembe véve.

• Az átlagos szoptatási időtartam 3 hónap volt, a 95. percentilis 14 hónap.
• A szoptatás időtartama szerint csoportokra osztották a vizsgált személyeket (1-5 hét; 6-12 hét; 13-28 hét; ≥ 29 hét), és a nem szoptatottakkal hasonlították össze mindegyik csoportot. Így szignifikáns különbségeket kaptak, de csak a felső tartományban (a hosszabban szoptatottaknál), és a növekedés nem lineáris volt!

Testvérpár analízis

• 332 testvérpár különböző volt a szoptatási állapotra nézve (vagyis egyiket szoptatták, a másikat nem)
• 545 testvérpár különbözött a szoptatás időtartamára nézve.
• A pontszámokban mutatkozó átlagos különbség gyakorlatilag nulla. Megnézték a különbségeket a zavaró hatások tekintetében is, de ott is azt kapták, hogy ezek különbsége gyakorlatilag nulla, így a szerzők megállapítják, hogy a testvérpár analízis önmagában kizárja a zavaró hatásokat. Megállapításuk szerint a testvérpár analízis azt mutatja, hogy a szoptatás nem biztosít intelligencia-előnyt, ha a zavaró hatásokat kiküszöböljük.

Meta-analízis

További részletezés nélkül:
• azokban a tanulmányokban találták a legnagyobb IQ előnyöket, amelyek a legkisebb mintával és a legkevesebb zavaró hatás figyelembevételével dolgoztak
• azokban a tanulmányokban, ahol az IQ és a többi 8 zavaró hatás figyelembevételével végezték az elemzést, elhanyagolhatónak találták a szoptatás hatását az intelligenciára
• a sajátjukon kívül még egy testvérpár analízist találtak – a két tanulmány alapján a szoptatásnak nincs előnyös hatása az IQ-ra.

Megbeszélés

A szoptatás és az értelmi fejlődés közötti megfigyelt összefüggésért legnagyobb részben az anyai intelligencia felelős. Az otthoni környezet, az anya iskolai végzettsége, az anya életkora a gyermek születésekor, a születési sorrend, és a család anyagi helyzete mind független hatással bír. A teljesen korrigált elemzés azt mutatta, hogy a szoptatás előnyös hatása kicsi volt és jelentéktelen.

Megismétli, hogy ugyanezt találták a testvérpár analízis és a meta-analízis során is.

Kritikai észrevételek

(Rapid responses)

1. Nagyon régiek az adatok

• az 1979-es adatgyűjtési módszerek nem biztos, hogy megfelelnek a mai adatgyűjtési standardnak

2. A szoptatás fogalmának meghatározása nem pontos – így a tanulmány szisztematikus hibát tartalmaz

A szerzők két csoportot különböztettek meg: azokat, akiket SOHA nem szoptattak, és azokat, akiket VALAHA megszoptattak.

• Így egy csoportba kerültek azok a gyerekek, akik akár csak egyetlen egyszer szoptak születésük után a kolosztrumból, és azokat is, akik kizárólag szoptak valamennyi ideig. Bár ez utóbbi kevéssé valószínű, tekintve, hogy Amerikáról van szó (1979-ben!).
• Így tehát a vizsgálat olyan gyermekek adatain alapul, akiknek a döntő többsége részben szopott (vagyis keverten táplálták) néhány hétig, esetleg hónapig. Valószínű, hogy ezek közül sok gyermek nem kapott klinikailag szignifikáns mennyiségű anyatejet (ill. szoptatást). Nem meglepő tehát, hogy azt találták, hogy a „szoptatásnak” nem volt jelentős hatása a mesterségesen táplált gyermekek értelmi fejlődésére.

Következtetéseket levonni a szoptatás hatásairól ilyen körülmények között olyan, mintha a nem-dohányzás hatásairól vonnánk le következtetéseket egy olyan populáció adataira alapozva, amelyben néhány ember folyamatosan dohányozna, néhány pedig rövid ideig részben, alkalmanként vagy intenzíven.

Ez a kutatás egy szisztematikus osztályozási hibát tartalmaz. Ez gyakori a csecsemőtáplálás hatásait vizsgáló tanulmányokban annak ellenére, hogy nemzetközi megállapodások születtek a definíciókról több mint 15 éve! Ezen kívül a WHO nemrégiben fejtette ki azt az állásfoglalását, hogy a fiziológiás fejlődés előfeltétele a legalább 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatás, majd pedig a szoptatás folytatása minimum 12 hónapig. Ez azt jelenti, hogy minden, a csecsemőtáplálás hatásait vizsgáló tanulmánynak tartalmaznia kell(ene) egy kizárólagosan szoptatott kontrollcsoportot.

Mivel nem tudjuk a szoptatás kizárólagosságának mértékét, értelmetlen a szoptatás időtartamának figyelembevétele, hiszen nem tudjuk, hogy MENNYI anyatejet kapott az adott gyermek (ugyanabban a csoportban van az is, amelyik naponta egyszer szopott, és az is, aki – esetleg – kizárólagosan). Egyetlen komoly kutatást nem fogadnának el úgy, hogy nem tudjuk annak az (ható)anyagnak a dózisát, amelynek a hatását vizsgáljuk.

„Valamennyi” szoptatást egyenlővé tenni sok hónapig tartó kizárólagos szoptatással olyan szisztematikus torzításhoz vezet, ami a következtetéseket értelmetlenné teszi.

3. A szoptatás időtartama túlságosan rövid volt ahhoz, hogy jelentős hatást várhatnánk

Egyre több bizonyíték van arra nézve, hogy a szoptatás hatásai inkább az emocionalis-szocialis-szexuális tartományban észlelhetők, nem annyira az intelligencia területén, és 2,5 év szoptatási kapcsolat szükséges ahhoz, hogy ez a hatás megmutatkozzon.

26 törzsi kultúrában végzett tanulmányok során, ahol az elválasztás 2,5 éves korban vagy azután következett be, azt tapasztalták, hogy ezeknek a kultúráknak a 77%-ában igen alacsony a depresszió/öngyilkosság aránya vagy nincs is, és hogy statisztikailag szignifikáns különbség van az öngyilkossági arányban olyan kultúrák között, ahol 2 éves korban vagy az előtt ill. ahol 2,5 éves korban vagy az után történik a gyermekek elválasztása.

Világos, hogy a WHO és UNICEF által ajánlott „kétéves korig vagy azon túl” történő szoptatás nem jellemző a modern kultúrára (az amerikai anyák 2,7%-a szoptat kétéves korban és 1%-a 2,5 éves korban). A szoptatás pszichobiológiája időbe telik, és ezt a modern kultúrákban nem ismerték fel...

4. Biológia

Születéskor a csecsemőnek az agya a leginkább differenciálatlan szerve. Ha a gének és a korai tapasztalatok alakítják ki a neuronok egymáshoz való kapcsolódásának módját, létrehozva ilyen módon azokat a specializált hálózatokat, amelyek a mentális folyamatok alapját képezik, akkor ésszerűnek tűnik az a következtetés, hogy a fejlődés végeredményében különbség lesz attól függően, hogy ezt a folyamatot egy idegen faj tejéből származó étellel fűtjük vagy pedig egy olyan módon, ami összhangban van azzal, akik és amik vagyunk mint faj.

Statisztikai számítások helyett először is meg kellene fontolnunk, hogy mekkora a valószínűsége annak, hogy a hatás létezik! Kézenfekvő-e biológiailag, hogy a humán tejjel táplált csecsemők optimális neurológiai fejlődést érnek el? Gondoljunk csak a WHO nemrég közzétett növekedési görbéire és a hozzájuk kapcsolódó tanulmányra! Ebben a tanulmányban a szoptatást biológiai normaként fogadták el, és azt találták, hogy a hat hónapig kizárólagosan szoptatott, majd megfelelő kiegészítő táplálékok mellett 2 éves korig vagy azon túl szoptatott gyerekek jelentős, mérhető és statisztikailag szignifikáns antropometrikus különbségeket mutattak a mesterségesen táplált társaikhoz képest. Ha a testük másképpen fejlődik, miért ne fejlődne másképp az agyuk is a különböző táplálékon?

5. Az anyák intelligenciája

Azok az anyák, akik nem szoptattak, durván 26 pontot értek el a teszten, azok, akik szoptattak pedig 46-ot.

• Ez két nagyon különböző csoportot jelent! Azok az anyák, akik azt állították, hogy ők kizárólagosan mesterségesen táplálták a csecsemőjüket jelentős értelmi hátrányban voltak a másik csoporttal szemben, ahol az anyák azt állították, hogy szoptatták a gyermeküket – igaz, hogy nem tudjuk meddig, milyen gyakran és milyen módon (mellből vagy üvegből), holott mindhárom tényezőnek biológiai jelentősége van!
• Két ennyire különböző csoport összehasonlításából való következtetések levonásának az a veszélye, hogy miközben a statisztikai analízisnél bizonyos zavaró hatásokat figyelembe veszünk, másokat pedig elhanyagolunk, elfedhetjük a bennük rejlő kisebb, de fontos különbségeket.

A jelenlegi tanulmány előtt egy hónappal megjelent egy másik tanulmány, amelynek két szerzője azonos ennek a tanulmánynak két szerzőjével, és amely ugyanennek az adathalmaznak a felhasználásával készült. Az a tanulmány azt állítja, hogy ha az édesanya dohányzik a terhesség alatt, nem kockáztatja gyermeke értelmi fejlődését. Mégpedig azért – írják a szerzők – mert a dohányzók és a nem dohányzók gyermekeinek intelligenciájában tapasztalt különbségért az anyák intelligenciájában valamint iskolai végzettségében talált különbség a felelős.

Feltehetőleg hasonló statisztikai „bizonyítékra” találnánk a terhesség alatti alkoholfogyasztással kapcsolatban is, vagyis hogy az alkohol magzatra gyakorolt hatása nem az anya alkoholfogyasztásának, hanem az anya intelligenciájának, azaz az öröklődésnek a következménye. Ha kellően nagyszámú alacsony IQ-jú anya iszik a terhesség alatt, akkor az alkoholnak a magzatra gyakorolt hatását úgy értelmezhetjük, hogy az értelmi képességekben mutatkozó különbség „inkább az anya intelligencia-szintjének, mintsem alkoholfogyasztásának köszönhető.”

6. Az otthoni környezetere való korrigálás

Problematikus amiatt, hogy valószínűleg nem független tényező. Ismert ugyanis, hogy maga a szoptatás fokozza az anya érzékenységét és válaszkészségét.

7. A meta-analízis hibái

A kiválasztott tanulmányok közül csak 5 volt olyan, ami világosan definiálta a szoptatást, és egy sem volt, amelyik kizárólagosan szoptatott kontrollcsoportot tartalmazott volna.

8. Testvérpár analízis

A testvérpár analízis problémája minden hasonló tanulmányban az, hogy nem tudjuk, miért különböznek a gyerekek a szoptatási történetükben. Lehet, hogy az egyik testvér súlyos beteg volt vagy az anya volt beteg és olyan gyógyszert kellett szednie, ami mellett nem szoptathatott. Bármi is az ok, nagyon valószínűtlen, hogy azt a döntést, melyik gyereket szoptassa és melyiket ne, az anya random kiválasztás útján hozza meg. Azok a – figyelmen kívül hagyott – tényezők, amik arra indítják az anyát, hogy különbözőképpen szoptassa a gyermekeit, messzire vezető hatásokkal bírnak, és olyan mélyreható pszichológiai következményei vannak, amit semmilyen statisztikai elemzéssel nem lehet kimutatni.

9. Egyéb – valódi következtetések

Ebből a tanulmányból nem következik, hogy a mesterségesen táplált csecsemők nincsenek értelmi hátrányban! Az egyetlen következtetés, ami levonható az az, hogy azok a mesterségesen táplált csecsemők, akik kapnak egy kis anyatejet nincsenek előnyben az értelmi képességeiket illetően azokkal a társaikkal szemben, akiket kizárólagosan mesterségesen tápláltak.

Az első táblázatból az derül ki, hogy akinek magasabb az IQ-ja, magasabb az iskolai végzettesége, idősebb, nem szegény, nem dohányzik stb. az valószínűbb, hogy szoptat. Vagyis, amit eredetileg vizsgálni akartak a kutatók, arra nem szolgáltattak bizonyítékot, de azt kimutatták, hogy az intelligensebb anyák valószínűbb, hogy szoptatnak (legalább egy rövid ideig).