Kritikai megjegyzések „A masztitisz spektrum” című ABM protokollal kapcsolatban

Az Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) 2022-ben tette közzé 36. számú klinikai protokollját¹, amelynek célja, hogy naprakész információkkal szolgáljon a jóindulatú, laktációval kapcsolatos mellgyulladás klinikai megközelítéséhez. Bár a protokoll bizonyos előrelépéseket kínál a mellgyulladás kezelésében, jelentős tudományos hiányosságokat is tartalmaz, amelyek megalapozatlan diagnózishoz, túlzott kezeléshez és a szoptató anyák és csecsemőik számára rosszabb kimenetelhez vezethetnek. Ez az összefoglaló a protokoll kritizált szempontjait emeli ki, alapul véve a Douglas (2023)² és Baeza et al. (2022)³ által megfogalmazott legfőbb aggályokat.

Az alábbiak olvasásakor fontos szem előtt tartani, hogy a mellgyulladás pontos patomechanizmusa még mindig nem tisztázott. A kutatási eredmények alapján viszonylag egységes szakmai álláspont alakult ki a hajlamosító tényezőkkel kapcsolatban, de még mindig nem tudjuk biztosan, hogy mi az a kiinduló faktor, ami azután mellgyulladáshoz vezet. Súlyos gondjaink vannak a diagnosztikával is, mert nincs a kezünkben olyan tünetlista vagy vizsgálati eredmény, ami egyértelműen meghatározná a pontos diagnózist a spektrumon belül és irányt mutatna az optimális terápiás lépésekhez.

Ahhoz nem fér semmi kétség, hogy az ABM 36. számú protokollja sok kívánnivalót hagy maga után, és már megjelenésekor számos kritika érte a nemzetközi szakmai közösség részéről.⁴ Ugyanakkor az itt összefoglalt két kommentár sem tekinthető az abszolút igazság kinyilatkoztatásának.

Miközben a legtöbb kifogásuk megalapozott (vagy legalábbis megfontolandó), vannak közöttük olyanok is, amik inkább tűnnek szőrszálhasogatásnak, mint komoly, tudományosan megalapozott kritikának.

Ilyen például a hideg borogatás és jegelés ajánlásának elutasítása azzal az indokkal, hogy egy Cochrane review szerint a hideg nem csökkenti az emlőfájdalmat, továbbá azzal, hogy a hideg szűkíti a tejcsatornákat a mellbimbóban, és ezáltal csökkenti a tejtranszfert. Utóbbi állítása alátámasztására Pamela Douglas egy olyan kutatást idéz, amely a mellbimbó hőmérsékletét vizsgálta szoptatás, illetve fejés előtt és után. És bár a kutatás azt találta, hogy a magasabb mellbimbó hőmérséklet több tej kiürülésével járt együtt, az ok-okozati összefüggés spekulatív. Arról nem is beszélve, hogy ez a kutatási eredmény – mivel teljesen más a kontextus – nem igazolja, hogy a mellgyulladás kapcsán alkalmazott hideg borogatás vagy jegelés (nem szoptatás alatt, hanem a szoptatások között; nem a mellbimbón, hanem a mell érintett területén) csökkentené a tejtranszfert a szoptatás vagy fejés idején. Az, hogy a hideg csökkenti a gyulladást és az ödémát régóta ismert tény, amit szakmai körökben senki nem kérdőjelez meg. És bár ízületi sérülések esetén újabban nem javasolják (éppen azért, mert a gyulladásos folyamat gátlása lassítja a gyógyulást), mellgyulladás esetén – ahol a szövetek duzzanatának mérséklése alapvetően fontos a tejcsatornákon lévő nyomás enyhítésére és az átjárhatóságuk biztosítására – igencsak hasznos lehet.

Hasonló módon nehéz egyetérteni a „masztitisz spektrum” kifejezés kritikájával, mivel ez a megközelítés éppen hogy a legjobban érzékelteti azt a nem éles átmenetekkel jellemzett folyamatot, ami a túltelítődéstől a tályogig vezet. A szerzők kifogásolják, hogy az egyes gyulladásos emlőállapotok nem rendelkeznek egységes diagnosztikai kritériumokkal – de éppen ez az, ami indokolja a „spektrum” megnevezést, mert jól leírja az egymásba „átfolyó”, nem élesen elkülönülő állapotokat. Mindez persze nem könnyíti meg a klinikus dolgát, amikor terápiás döntéseket kell hoznia, de ez nem a kifejezés hibája.

A hiperlaktáció létezésének tagadása furcsa a mindennapi tapasztalataink fényében, hiszen számtalanszor találkozunk spontán vagy felesleges fejés következtében kialakuló túltermeléssel – ami igazoltan fokozza a tejcsatorna elzáródás és masztitisz kockázatát. Tény, hogy az ABM protokoll szerzői elégtelen magyarázattal szolgálnak a szerintük végbemenő biológiai folyamatokról, de ez nem jelenti azt, hogy a hiperlaktáció nem létezik.

A kommentárok egyike sem akadt fenn azon a számomra extrémnek tűnő fájdalom- és gyulladáscsökkentő dózison, amit a protokoll általánosan ajánl: 3x800 mg ibuprofen + 3x1000 mg paracetamol.

Mindezek fényében érdemes mind az ABM protokollt, mind a kommentárokat kritikusan olvasni, szem előtt tartva, hogy még sok felfedeznivaló vár ránk a laktáló emlővel és a masztitisszel kapcsolatban, amik felülírhatják az eddigi elképzeléseinket mind a patomechanizmusról, mind a megfelelő terápiáról.

A kritikai kommentárok legfőbb kifogásai

1. A protokoll fejlesztésének módszertani hiányosságai

A tudományos bizonyítékok klinikai irányelvekké történő átültetésének az implementációs tudomány elvei szerint kell végbemennie. A protokoll nem felel meg az ezek által meghatározott legjobb gyakorlatnak:

Pontatlanul kezeli a hivatkozásokat és forrásokat

A protokollban gyakran tévesen vagy hiányosan idéznek tanulmányokat, illetve nem jelölik meg egyértelműen az egyes állítások eredetét. Több alkalommal összemosódnak eltérő kontextusú kutatások (például onkológiai nyiroködéma-kezelés és laktációs emlőgyulladás), ami félreértelmezésre ad okot.

Hibásan alkalmazza a SORT besorolást

Az ajánlások erősségét minősítő Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) alkalmazása inkonzisztens, és a javaslatok gyakran nem a "bizonyítékok egészén" alapulnak, hanem heterogén, széles mérési tartományokat alkalmazó tanulmányokat csoportosítanak össze. Számos, valójában gyenge vagy hiányzó bizonyítékokkal alátámasztott terápiát (például probiotikum, lecitin, ultrahang) magasabb szintre sorolnak.

Egyedi esetismertetésekre támaszkodik

A protokoll több alkalommal csupán egyedi esettanulmányokra alapozva javasol terápiát vagy kerül eljárásokat, ami nem veszi figyelembe a kontrollált vizsgálatok hiányát, és nem zárja ki az egyéb tényezők szerepét. Így az ajánlások gyakran nem általánosíthatók megbízhatóan a szélesebb populációra, és félrevezethetik a klinikusokat.

2. Kérdéses elméleti modellek és fogalmak

Tényként értelmezett elméleti modellek

Mindkét szerzőgárda hangsúlyozza, hogy az ABM új protokollja túlnyomórészt elméleti modellekre (pl. "diszbiózis", "patológiás biofilm", "hiperlaktáció") épít, amelyek nem rendelkeznek kellően megalapozott bizonyítékokkal. A "masztitisz spektrum" koncepciója – amely a túltelítődéstől a bakteriális masztitiszig húzódó kontinuumként értelmezi a gyulladásos emlőállapotokat – nem rendelkezik egységes diagnosztikai kritériumokkal, és e spektrum több szakaszát (pl. "szubakut masztitisz") a szakirodalom nem ismeri el egyértelmű entitásként.

A protokoll szerint a masztitisz egyik fő oka a krónikus diszbiózis az emlőben, amely vastag bakteriális biofilmek képződését idézi elő a tejcsatornák fala mentén. Douglas és Baeza szerint ez az állítás spekulatív: sem a biofilm jelenléte, sem annak kóroki szerepe nem igazolt meggyőző módon. A legújabb humán tej mikrobiom kutatások elavultnak tartják a patogén mikrobiota hipotézist amióta fény derült arra, hogy a mikrobiom változékonysága és funkcionalitása a lényeg, nem a taxonómiai összetétele. A humán tej mikrobiomja rendkívül változatos, a "normális" (eubiotikus) állapot meghatározása önkényes, így a "diszbiózis" fogalma tudományosan nem megalapozott.

A protokoll a tejcsatornák szűkületét az ödéma és hiperémia által előidézett mechanikus kompresszióval magyarázza, amit a "hiperlaktáció" vált ki. Ez a jelenség azonban nem definiálható objektíven: a tejtermelés egyéni variabilitása széles skálán mozog. Az az elképzelés, hogy egy csecsemő "túlstimulálhatja" az emlőt, ellentmond az evolúciós és fiziológiai megközelítésnek.

Fogalmak helytelen használata és pontatlan definíciók

„Nyiroködéma”: A protokoll összekeveri a mellgyulladással járó átmeneti szövetközti folyadékgyülemet a lymphoedema (nyiroködéma) patológiás állapotával. Nyiroködéma – az igen ritka, és genetikai okokra visszavezethető elsődleges lymphoedema kivételével – másodlagosan társul egyéb betegségekhez, például a regionális nyirokcsomókat eltávolító műtétek vagy a nyirokerek bármilyen okból bekövetkező sérülése következményeként, és jellemzően progresszív fibrózissal jár. A laktáló emlő túltelítődése vagy masztitisz esetén szó sincs ilyesmiről, mindössze átmeneti szövetközti folyadékpangás áll fenn.

A protokoll bevezet olyan rosszul definiált vagy zavaró diagnózisokat, mint a „gyulladásos masztitisz”, „bakteriális masztitisz”, „flegmone”, „szubakut masztitisz” és „fertőzött galaktokele”.
A „masztitisz” már önmagában mellgyulladást jelent, így a „gyulladásos masztitisz” kifejezésnek nem sok értelme van, tautologikus.
A „bakteriális masztitiszt” a szerzők úgy definiálják mint olyan entitást, amely a tejcsatorna beszűküléséből és a gyulladásos masztitiszből progrediál egy olyan állapotba, amelynek megoldásához antibiotikumokra vagy probiotikumokra van szükség. Ez arra utal, hogy a diagnózist valójában a terápia definiálja, holott az lenne a kívánatos, hogy ez fordítva történjen – azaz a diagnózis felállítása után határozzuk meg az adekvát terápiát. Emellett a probiotikumok hatékonysága nem bizonyított. Az állítólag mellgyulladást okozó kórokozók listája szintén nincs alátámasztva, az egyetlen, amire bizonyítékunk van, az a Staphylococcus aureus. A szerzők lekicsinylik a mellbimbó sérülés jelentőségét, miközben a mellgyulladás kockázati tényezőiről szóló áttekintést idézik, amely pontosan az ellenkezőjét állítja.
„Flegmone (phlegmone)”: A „flegmone” az orvosi gyakorlatban a lágy szövetek diffúz, nem körülhatárolt, gennyes gyulladását jelenti, amely – legtöbbször – a bőralatti kötőszövetben (vagy a test más részein) terjed. Súlyos állapot, amely feltétlenül antibiotikus kezelést igényel. A protokollban ennek a kifejezésnek a használata nem igazán indokolt a közölt tüneteket magyarázó diagnózisként, viszont felesleges vizsgálatokhoz és antibiotikum-használathoz vezethet.
„Szubakut masztitisz”: Ezt a kifejezést a szakirodalom nem határozza meg, még kevésbé az okát. A protokoll szerzői által idézett cikkek különböző klinikai tüneteket adnak meg a meghatározásához. Azt, hogy a szubakut masztitisz egy entitás, és hogy azt a krónikus emlő-diszbiózisban kialakuló biofilmek okozzák, semmilyen bizonyíték nem támasztja alá. Maga a diszbiózis vitatott fogalom, mivel a normatív eubiotikus állapot elavult feltételezésén alapul; a kóros biofilmképződés pedig a laktáló emlőben valószínűleg a súlyos gyulladás vagy szöveti nekrózis késői stádiumú megnyilvánulása, nem pedig okozója.
„Fertőzött galaktokele”: A galaktokele egy körülhatárolt, tejjel teli, ciszta-szerű üreg az emlőn belül. A protokoll szerint létrejöttének oka a hiperlaktáció, továbbá ismételt leszívás közben felülfertőződhet, ami „fertőzött galaktokele” kialakulásához vezethet. A fertőzött galaktokele valójában tályog, ilyen módon ez a kifejezés redundáns.

3. Kezelési ajánlások és azok tudományos alapjai

A protokoll több terápiás javaslatát nem támasztják alá megfelelő minőségű bizonyítékok. Például: A protokoll javasolja a „nyirokelvezető” masszázst a sejtközötti térben felgyülemlő folyadék csökkentésére, továbbá a terápiás ultrahangot a gyulladás és ödéma enyhítése céljából. Anderson et al. (2019) szisztematikus áttekintése szerint a mellmasszázs hatása bizonytalan. A hivatkozott cikk (Ezzo et al., 2015) alapján ajánlott nyirokmasszázs azért félrevezető, mert ez a vizsgálat emlőrák-eredetű nyiroködéma kezelésére vonatkozott, nem laktáló emlőkre. A terápiás ultrahang alkalmazására sem áll rendelkezésre megbízható bizonyíték, használatát főként retrospektív esetismertetések említik, randomizált kontrollált vizsgálatok nincsenek. Ezenfelül nem tisztázott a terápiás ultrahang állítólagos hatásmechanizmusa sem.

A protokoll szerint a napraforgó- vagy szójalecitin csökkentheti a gyulladást és emulgeálhatja a tejet. Azonban nincs bizonyíték a hatékonyság alátámasztására, és nincs valószínűsíthető élettani mechanizmus sem.

Bár a protokoll javasolja a jegelést a tünetek enyhítésére, egy 2020-as Cochrane review szerint a szülés utáni túltelítődés esetén a hideg gélpakolások hatékonysága az emlőfájdalom, illetve a mellek keménységének mérséklésében nagyon alacsony bizonyosságú. A hideg alkalmazása csökkentheti a tej áramlását a mellbimbóban a tejcsatornák szűkítésével.

A probiotikumokra vonatkozó ajánlásokat többnyire módszertanilag gyenge, részben ipari érdekektől befolyásolt tanulmányok alapján tették meg, mégpedig azt állítva, hogy a bizonyítékok 1-2-es szintűek, az ajánlás pedig B erősségű. Ez annál inkább meglepő, mert a bakteriális mellgyulladásra vonatkozó ajánlásokat taglaló résznél a szerzők azt állítják, hogy a probiotikumok nem változtatják meg a humán tej mikrobiótáját – ami egyenértékű annak megerősítésével, hogy nem működnek.

A protokoll több helyen is azt javasolja, hogy masztitisz esetén ne növeljük, sőt esetenként csökkentsük a mellek kiürítésének gyakoriságát, különösen az érintett emlőét. Az a meggyőződés, hogy a csecsemő túlzásba viheti a szopást vagy túlstimulálhatja a mellet, ellentmond a neuroprotektív fejlődéstámogató újszülöttellátás (NDC) koncepciójának, amely a gyakori és válaszkész szoptatást támogatja, mivel ez szükséges a megfelelő tejtermeléshez és a csecsemő súlygyarapodásához. A mechanobiológiai modell szemszögéből nézve a gyakori tejkiürítés szerves részét képezi az emlőgyulladás csökkentésének, mivel az ennek során (az oxitocin hatására) fellépő, ismétlődő csatorna-tágulások csökkentik az intraalveoláris és kötőszöveti nyomást. Amennyiben a kínálat meghaladja a csecsemő szükségletét, ez a tény a megjelenésekor azonosítható, de csak a mellgyulladás megszűnése után kezelendő. Mivel a mellgyulladás eleve a tejtermelés csökkenésével jár, a tejkiürítés csökkentésére vonatkozó ajánlás nemcsak súlyosbíthatja a gyulladást, hanem a tejtermelés nagyobb mértékű csökkenését eredményezi a gyógyulás után.

4. Kockázatok

Az új protokollban megjelenő és nem kellően definiált, új fogalmak – mint a szubakut masztitisz, flegmone, fertőzött galaktokele stb. – konkrét terápiás lépésekre vezethetnek. Ez hozzájárulhat a túlgyógyszerezéshez, különösen az antibiotikumok indokolatlan használatához, amely globális szinten súlyos probléma az antibiotikum rezisztencia terjedése miatt.

A bizonyítékokkal vagy a hatásmechanizmust kielégítően magyarázó érvvel nem alátámasztott beavatkozások, mint a nyirokmasszázs, a terápiás ultrahang és a lecitin, feleslegesek, fokozzák a káros következmények kockázatát, a beteg szorongását és tehetetlenségét, növelik a pénzügyi terheket, és gyakran csak a gazdagabb betegek számára elérhetők.

5. Konklúzió

A kritikus szerzők egyetértenek abban, hogy az ABM 36. sz. protokollja bár tartalmaz bizonyos előrelépéseket, jelentős tudományos hiányosságokat mutat, és nem felel meg az evidencia-alapú klinikai irányelvek kidolgozására vonatkozó elvárásoknak. Összességében zavaros; olyan kifejezéseket használ, amelyeket a tudományos szakirodalom nem támogat, és amelyek nem tisztázzák, hanem összezavarják a masztitiszről alkotott képet. Olyan kezelések alkalmazását javasolja, amelyek nem bizonyítékokon alapulnak ahelyett, hogy kimondaná, hogy nincs elég adat a probiotikumok, az ultrahang vagy a lecitin használatának támogatására. Mindez zavart kelt az egészségügyi dolgozókban, túlzott medikalizációt okoz, és gazdasági költségekkel jár a családok számára. A szerzők független felülvizsgálatot javasolnak az ABM protokoll fejlesztési eljárásainak javítására.

Összeállította: Juhászné dr. Kun Judit

Irodalomjegyzék

1. Mitchell, K. B., Johnson, H. M., Rodríguez, J. M., Eglash, A., Scherzinger, C., Zakarija-Grkovic, I., Cash, K. W., Berens, P., Miller, B., & Academy of Breastfeeding Medicine (2022). Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 17(5), 360–376. https://doi.org/10.1089/bfm.2022.29207.kbm
2. Douglas P. (2023). Does the Academy of Breastfeeding Medicine's Clinical Protocol #36 'The Mastitis Spectrum' promote overtreatment and risk worsened outcomes for breastfeeding families? Commentary. International breastfeeding journal, 18(1), 51. https://doi.org/10.1186/s13006-023-00588-8
3. Baeza, C., Paricio-Talayero, J. M., Pina, M., & De Alba, C. (2022). Re: "Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022" by Mitchell et al. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 17(11), 970–971. https://doi.org/10.1089/bfm.2022.0129
4. Stinson, L. F., & Geddes, D. T. (2023). Microbial Underpinnings of Mastitis: Current State of the Evidence. Proceedings, 93(1), 4. https://doi.org/10.3390/proceedings2023093004