Új hazai szakmai irányelv jelent meg a perinatális mentális betegségek biológiai és gyógyszeres kezeléséről
„A perinatális időszak mentális megbetegedéseinek biológiai és farmakológiai kezeléséről” címmel megjelent a Belügyminisztérium új egészségügyi szakmai irányelve. A dokumentum – amelynek elkészítésében pszichiáterek, gyermekgyógyászok, szülészek, neonatológusok, pszichológusok, ápolók, szülésznők és laktációs szaktanácsadók egyaránt részt vettek – a pre-, peri- és posztnatális időszakban alkalmazható gyógyszeres és egyéb biológiai kezelésekhez ad korszerű, bizonyítékokon alapuló szakmai támpontokat.
Az irányelv fontos üzenete, hogy a várandósság és a szoptatás időszaka önmagában nem ellenjavallata a mentális betegségek kezelésének. A döntéseknek minden esetben egyéni kockázat–haszon mérlegelésen kell alapulniuk, figyelembe véve a kezeletlen anyai betegség kockázatát, a korábbi gyógyszeres választ, a relapszus esélyét, a magzati és újszülöttkori szempontokat, valamint a család preferenciáit.
A kezelés elmaradása is kockázat
Az irányelv hangsúlyozza, hogy a gyógyszeres kezelés kockázatait gyakran nagyobb figyelem övezi, mint a kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt mentális zavar következményeit. Pedig középsúlyos vagy súlyos depresszió, bipoláris zavar, pszichotikus állapotok vagy jelentős szorongás esetén a kezelés elmaradása az anya, a magzat, az újszülött és az egész család szempontjából is kedvezőtlen kimenetellel járhat.
A szakmai ajánlás ezért kiemeli a családtervezés jelentőségét. Ideális esetben a kezelési lehetőségekről, a gyógyszerváltásról vagy a gyógyszer elhagyásáról még a várandósság előtt, kompenzált állapotban érdemes dönteni. Amennyiben egy stabil állapotú nő szeretné elhagyni a gyógyszerét, ezt fokozatosan, szoros állapotkövetés mellett javasolt megtenni; a fogantatás a gyógyszer elhagyása után 3–6 hónap dokumentált tünetmentes időszakot követően javasolt.
Általános alapelvek
A protokoll egyik legfontosabb gyakorlati üzenete, hogy indokolt gyógyszeres kezelés esetén a legalacsonyabb perinatális kockázatú szert kell választani, lehetőség szerint monoterápiában, de terápiás dózisban, a hatékonyság folyamatos követése mellett. Az irányelv ajánlja a terápiás gyógyszerszint-monitorozást is, mert a várandósság alatt jelentősen változhat a gyógyszerek felszívódása, eloszlása, metabolizmusa és kiválasztása.
A dokumentum külön hangsúlyozza a társszakmák együttműködését. A pszichiátriai kezelésnek a várandósgondozás részévé kell válnia, az anyával, családjával, a szülészettel, neonatológiával, gyermekgyógyászattal, védőnői ellátással és szükség esetén laktációs szaktanácsadóval összehangoltan. Súlyos anyai mentális zavar vagy várandósság alatti pszichofarmakon-expozíció esetén olyan szülészeti intézmény választása javasolt, ahol az újszülött megfigyelése és szükség esetén perinatális intenzív ellátása elérhető, miközben az anya–gyermek kapcsolattartás és együttkezelés is biztosítható.
Antidepresszívumok
A perinatális depresszió felismerése és hatékony kezelése kiemelt ajánlásként szerepel. A protokoll szerint a fel nem ismert, illetve nem megfelelően kezelt középsúlyos, súlyos vagy visszatérő depresszió az anyára, a gyermekre és a családra nézve is kockázatot jelent.
Ha várandósság alatt gyógyszeres kezelés indokolt depresszió vagy szorongásos zavar miatt, elsőként általában az SSRI-csoport javasolt, lehetőleg monoterápiában. A paroxetin és a fluoxetin esetében a lehetséges magasabb kockázatot külön mérlegelni kell. A várandósság alatti antidepresszívum-expozíció esetén az újszülött megfigyelése szükséges a perinatális adaptációs zavar lehetősége miatt.
Antipszichotikumok
Az új irányelv egyértelműen fogalmaz: az antipszichotikum-kezelés várandósság előtti vagy alatti leállítása nem javasolt, ha az anyai mentális zavar miatt klinikailag indokolt, és a relapszus kockázata magas. Az antipszichotikumok nem tekinthetők teratogénnek, ugyanakkor az egyes hatóanyagokról eltérő mennyiségű adat áll rendelkezésre, ezért a választásnál az anyai társbetegségeket és a várandósság kockázati tényezőit is mérlegelni kell.
A protokoll kiemeli az anyai metabolikus státusz és BMI követését, valamint a gesztációs diabétesz korai szűrését. Különösen egyes második generációs antipszichotikumok, például olanzapin és kvetiapin mellett lehet fontos a metabolikus kockázatok tudatos követése.
Bipoláris zavar: valproát ellenjavallt, lítium egyénileg mérlegelendő
Az antiepileptikumok fázisprofilaktikumként történő alkalmazása a perinatális időszakban monoterápiában és kombinációban is kockázatot jelenthet. A valproát várandósság alatt ellenjavallt a magzati teratogenitási kockázat miatt. A karbamazepin alkalmazása kerülendő, míg a lamotrigin alacsonyabb, de bizonyos dózis felett emelkedő kockázattal járhat; várandósság alatti lamotrigin kezelés esetén szérumszint-monitorozás szükséges.
A lítium alkalmazása nem abszolút kontraindikált várandósságban. Magas relapszus kockázatú, súlyos, pszichotikus epizódokkal vagy magas szuicid kockázattal járó bipoláris vagy szkizoaffektív zavar esetén lítiumra jól reagáló betegeknél a kezelés folytatása is mérlegelendő. Ilyenkor szoros anyai vérszint ellenőrzés, magzati szívultrahang, újszülöttkori fokozott megfigyelés, valamint pajzsmirigyfunkció-, lítiumszint- és EKG-ellenőrzés is szükséges lehet.
Benzodiazepinek
A benzodiazepinek és Z-szerek alkalmazását az irányelv szűkebb indikációhoz köti. Ezek elsősorban átmeneti szorongás vagy alvászavar rövid távú, kiegészítő kezelésében jöhetnek szóba. A javaslat szerint a legkisebb hatékony dózisban, rövid ideig — lehetőleg négy hétnél rövidebb ideig — és rövid felezési idejű hatóanyagot választva érdemes alkalmazni őket. Harmadik trimeszteri használat esetén az újszülött fokozott obszervációja javasolt a hypotonia, légzési vagy etetési nehézség, hypothermia, illetve neonatális adaptációs zavar lehetősége miatt.
Nem gyógyszeres biológiai terápiák
A non-invazív idegrendszeri stimulációs kezelésekről a protokoll szerint egyelőre nem áll rendelkezésre elég megerősítő bizonyíték ahhoz, hogy perinatális depresszióban elsődleges kezelési javaslatként szerepeljenek.
Az elektrokonvulzív terápia, vagyis EKT súlyos, terápiarezisztens, életet veszélyeztető affektív vagy pszichotikus állapotokban egyénileg mérlegelhető. Várandósság alatt csak szoros magzati monitorozás, várandósokra specializált aneszteziológiai háttér és megfelelő anya–magzat ellátására felkészült team mellett alkalmazható.
A gyógyszeres kezelés nem ellenjavallt a szoptatás időszakában
A dokumentum különösen fontos fejezete a szoptatás alatti gyógyszeres kezelésről szól. A protokoll hangsúlyozza: a pszichofarmakon bevezetése önmagában nem jelenti azt, hogy a szoptatást automatikusan fel kell függeszteni. A döntésnél mérlegelni kell a kezeletlen anyai betegség kockázatát, a gyermek anyatejen keresztüli gyógyszerexpozícióját, a gyermek életkorát, érettségét, egészségi állapotát, a szoptatás előnyeit, valamint az anya preferenciáit.
A szoptató anya gyógyszerszedése, pszichofarmakonok alkalmazása esetén a védőnőt, illetve a házi gyermekorvost tájékoztatni kell, a csecsemőt pedig meg kell figyelni a lehetséges gyógyszerhatások és mellékhatások szempontjából.
Az irányelv szerint antidepresszívum-kezelés esetén szoptatás alatt elsőként az SSRI-k közül a szertralin és a paroxetin javasoltak. Érett, egészséges, jól fejlődő csecsemő esetén a káros hatás kockázata alacsony, és a szoptatás felfüggesztése nem indokolt.
Az antipszichotikumok közül szoptatás alatt elsőként az olanzapin és a kvetiapin szerepelnek az ajánlásban. Aripiprazol alkalmazásakor figyelembe kell venni, hogy csökkentheti a tejtermelést. Klozapin mellett a szoptatás a súlyos káros hatások kockázata miatt nem javasolt.
Lítium mellett a szoptatás nem abszolút ellenjavallt, de csak nagyon körültekintően, egyéni mérlegeléssel, szoros anya- és csecsemő-monitorozással jön szóba. A gyermeknél a klinikai megfigyelés mellett a vese- és pajzsmirigyfunkció, valamint lítiumszint ellenőrzése is szükséges lehet.
Laktációs szaktanácsadó bevonása is ajánlott
A protokoll fontos előrelépése, hogy a szoptatást nem csupán csecsemőtáplálási kérdésként kezeli, hanem az anya–gyermek kapcsolat, a gyógyulás és a családi működés szempontjából is jelentős tényezőként. Szoptatási nehézségek, pótlás, szoptatásbarát eszközök használata, tejtermelés fenntartása, szoptatáshoz való visszatérés, elválasztás vagy ablaktáció esetén laktációs szaktanácsadó bevonása indokolt.
A kórházi ellátást igénylő posztpartum mentális zavarok esetén a gyermekkel való kapcsolattartás, illetve az anya–gyermek együttes elhelyezése a szoptatás rövid és hosszú távú sikeres kimenetele érdekében is javasolt. Ha az együttkezelés vagy az időszakos együttlét nem biztosítható, a tejtermelés felépítésének vagy fenntartásának lehetőségét laktációs szaktanácsadó bevonásával érdemes mérlegelni.
A dokumentáció és a team-munka központi szerepet kap
A protokoll végig hangsúlyozza a multidiszciplináris ellátást. A pszichiáter, szülész-nőgyógyász, neonatológus, gyermekorvos, védőnő, szakápoló, szülésznő, csecsemőápoló, integrált szülő–csecsemő konzulens és laktációs szaktanácsadó összehangolt munkája segíti a betegbiztonságot, a korai felismerést, az adherenciát és az anya–csecsemő kapcsolat támogatását.
A szakápolói ajánlások között külön szerepel a pszichés státusz, a krízishelyzetek, a táplálkozás és folyadékbevitel, a gyógyszerszedés, a mellékhatások monitorozása, a szoptatott csecsemő megfigyelése a lehetséges gyógyszerhatások szempontjából, valamint mindezek dokumentálása.
Zárszó
Az új hazai irányelv egyik legfontosabb üzenete, hogy a perinatális mentális zavarok ellátásában nem a kezelés és a biztonság állnak egymással szemben – a jól megválasztott, dokumentált, együttműködésen alapuló kezelés szolgálja leginkább az anya, a magzat, az újszülött és a család biztonságát.
A protokoll szemlélete támogatja az egyéni döntéshozatalt, a szoptatás megőrzését, az anya–gyermek kapcsolat védelmét és a társszakmák összehangolt munkáját. Ez különösen fontos üzenet mindazoknak, akik várandós vagy szoptató anyákkal dolgoznak: a perinatális mentális betegségek kezelhetők, és a kezelés megtervezhető úgy, hogy közben az anya és gyermeke egysége, biztonsága és méltósága is a középpontban maradjon.
A szakmai irányelv a NEAK oldaláról letölthető: A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve a perinatális időszak mentális megbetegedéseinek biológiai és farmakológiai kezeléséről (farmakoterápia a pre, peri- és posztnatális időszakban)
Összefoglalta: Juhászné dr. Kun Judit
Fotó: Pikist.com
