Fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés szoptató anyák számára

Az Academy of Breastfeeding Medicine 15. számú protokollja

ANNE MONTGOMERY, THOMAS W. HALE, and THE ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE PROTOCOL COMMITTEE
BREASTFEEDING MEDICINE Volume 1, Number 4, 2006

A vizsgálat célja

A vajúdás, a szülés és a szoptatás megkezdése mind normális folyamat. A vajúdás során fellépő fájások hatására termelődő oxitocin, endorfin és adrenalin fontos szerepet játszik abban, hogyan zajlik a szülés, és hogyan kezdődik a szoptatás. (1) A fájdalomcsillapításra használt szerek a vajúdás és a postpartum időszak alatt megkönnyítik a szülést és segítenek a szülés utáni felépülésben, különösen császármetszés után. Ugyanakkor befolyással lehetnek a vajúdás menetére és az újszülött viselkedésére, valamint kedvezőtlenül hathatnak a szoptatás megkezdésére.

Sajnálatos módon az ezzel kapcsolatos szakirodalom meglehetősen keveset foglalkozik azzal, hogy a különböző fájdalomcsillapítási metódusok milyen hatással vannak a szoptatás kimenetelére. A randomizált kontrollált vizsgálatok ritkák, ráadásul lehetőség van átfedésekre, melyek megzavarják az eredményeket. Például az epidurális fájdalomcsillapítás tudománya olyan gyorsan fejlődik, hogy még a legutóbbi évekből származó vizsgálatok sem biztos, hogy naprakészek. Ez a protokoll a jelenleg ismert tényeket kívánja vizsgálni, és javaslatot kíván tenni a módszerek megfontolt alkalmazására.

Az említettnél is kevesebb információ áll rendelkezésre a tudományos irodalomban az egyéb sebészeti beavatkozásoknál alkalmazott anesztéziával kapcsolatosan, ami a szoptató anyákat illeti. Az ajánlások az érzéstelenítők összetételére fókuszálnak, kevés adat áll rendelkezésre a tejben lévő szintjükre vonatkozóan és a szopó csecsemőre való hatásuk tekintetében.

Vajúdás alatt használatos fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés

Fontos lenne, hogy a vajúdás alatti fájdalomcsillapításról már a terhesgondozás alatt megfelelő információt adjanak át az egészségügyi dolgozók! Feltétlenül meg kellene említeni, hogy a különböző módszereknek milyen veszélyei vannak, hogyan hatnak a vajúdás előrehaladására, melyek az eszközös szülésbefejezés és a császármetszés hátrányai, valamint milyen hatással lehetnek az újszülöttre és a szoptatás megkezdésére.

A gyógyszeres beavatkozástól mentes, spontás hüvelyi szülést, valamint a zavartalan bőrkontaktust követően a legjobb az esély az újszülött által kezdeményezett szoptatásra. (2) Hosszú vajúdás, eszközös szülésbefejezés, császármetszés, valamint anya és csecsemője elkülönítése gyakrabban vezet a szoptatás megkezdésével kapcsolatos nehézségekhez. (3-5) A vajúdás alatt alkalmazott fájdalomcsillapítás kedvezőtlenül befolyásolhatja a szülés kimenetelét, és másodlagosan befolyásolhatja a szoptatás megkezdését, amihez még hozzáadódhat magának az alkalmazott gyógyszernek a hatása is. (6)

Minden nőnek más a fájdalomküszöbe. Ha a fájdalom akkora, hogy meghaladja a vajúdó nő toleranciaszintjét, vagy felerősödik félelem hatására, akkor az anya szenved, ami komplikációkhoz vezethet: a vajúdás nem lesz hatékony, pszichésen káros hatása lehet, növeli a postpartum depresszió esélyét. Mindezek negatív hatással lehetnek a szoptatásra. (8)

A szülés alatti támogatás, ideális esetben képzett dúla által, csökkenti a vajúdás alatti fájdalomcsillapítás szükségességét, csökkenti az eszközös szülésbefejezés és a császármetszés esélyét, valamint növeli a sikeres szoptatásra való lehetőséget, mind a szülést követően közvetlenül, mind pedig hosszú távon.

A nem-gyógyszeres fájdalomcsillapítási módszerek, mint például a hipnózis, pszichoprofilaxis (pl. Lamaze), a hátfájásra alkalmazott intradermális vagy subcutan vízinjekció stb, biztonságosnak tűnik, az újszülöttre való káros hatása nem ismert, és csökkenti a gyógyszeres beavatkozás szükségességét. Ezen módszerek alkalmazásának a szoptatás kimenetelére való hatásáról további vizsgálatok szükségesek. (9, 10)

Vizsgálatok bizonyítják, hogy a szoptatás sikerét az újszülött viselkedése befolyásolja. A nem-hatékony szopás, mely az anyának adott gyógyszerektől lehetséges, késleltetheti vagy nehezítheti a laktogenezist (tejbelövellést) és nagyobb súlyveszteséget eredményezhet az újszülöttnél. (11, 12)

A vajúdás alatt, intravénásan alkalmazott ópiátok a szülést követő első órában gátolhatják az újszülött azon reflexeit (pl. keresőreflex, szopóreflex), amelyek a szopáshoz szükségesek. (13, 14)

1. Rövid hatású ópiátok alkalmazása kívánatos, mint például a fentanyl. A remifentanyl hatékony, gyorsan ható, gyorsan kiürülő szer, de gyakran okoz anyai apnoét, ezért fokozott monitorizálás szükséges alkalmazása alatt. A magzatba való átjutása in utero minimális.
2. Meperidin/pethidin használata általában nem javasolt, kivéve, ha kis dózisban alkalmazzák, kevesebb, mint egy órával a várható szülés előtt, mivel gyakran okozza az újszülött deprimációját, cianózist és bradycardiát.
3. Nalbuphin, butorphanol és pentazocin alkalmazható bizonyos ópioid allergiák esetén, vagy ha nagyobb a légzésdeprimáció veszélye. Ugyanakkor ezen szerek alkalmazása megzavarhatja a magzati szívhangmonitorizálást, és befolyásolhatja annak értékelését. Figyelni kell az anya és az újszülött pszichotomimetikus reakcióját (3%).
4. Az intravénás analgetikumok többszörös dózisban, bizonyos időkben való alkalmazása nagyobb hatást ér el az újszülöttre nézve. Például fentanyl alkalmazása a szülést megelőző egy órában, vagy meperidin alkalmazása a szülést megelőző 1-4 órában, komoly hatással van az újszülöttre.
5. Amennyiben az anya intravénás narkotikumot kapott a vajúdás alatt, fontos, hogy több időt szánjunk a bőrkontaktusra, a szoptatás korai megkezdésének érdekében. (14)

Kevés adat van az epidurális fájdalomcsillapításnak a szoptatásra gyakorolt hatásáról, és a rendelkezésre álló adatok nem meggyőzőek. Régebbi kutatások kimutatták az epidurális analgézia neurobehaviorális hatásait az újszülöttre nézve, valamint azt, hogy komoly hatással lehet a szoptatásra. Az a néhány vizsgálat, amely kifejezetten a szoptatásra irányult, a szoptatás negatív kimenetelére világított rá. (15-18) Ezeket az eredményeket kritikusan kell értelmezni, ugyanis a kutatások nagy részénél problémát jelent a nem megfelelő kontrollcsoport, és a vizsgálati csoportok közötti átfedés. Továbbá nehéz bizonyossággal megállapítani, hogy maga az epidurál okozta a problémákat, vagy az epidurál szükségessége jelzett komplikált szülést, és így a negatív hatások nem magának az epidurális érzéstelenítésnek voltak köszönhetőek. Az epidurális fájdalomcsillapítás befolyásolhatja a szülés kimenetelét, például megnövelve az eszközös szülésbefejezés lehetőségét, amely másodlagosan befolyásolhatja a szoptatást. (4, 5) Egy vizsgálat során megállapítást nyert, hogy az EDA rendszeres használata azokban a kórházakban, amelyek segítik a szoptatást, nem okoz fennakadást a hosszútávon való szoptatásban. (19) Egy nemrégi, randomizált, dupla vak vizsgálat kimutatta, hogy ha alacsony vagy közepes dózisú fentanylt használnak bupivacainnal kombinálva az epidurálban, akkor ennek az összetételnek nincs semmilyen hatása a szoptatás kimenetelére, ellentétben a kizárólag bupivacaint tartalmazó epidurállal. Nagy dózisú fentanyl (>150 µg teljes dózis) használata valamennyire negatív hatással lehet az anyára, a szoptatás észlelésével kapcsolatban, 24 órával a szülést követően, valamint a szoptatás folytatására 6 hetesen. (20)

1. Amennyiben epidurális érzéstelenítésre esik a választás, olyan szer használata kívánatos, amely minél alacsonyabb dózisú és amely minimalizálja a motoros érzékelés kiesését. Lehetőség szerint el kell kerülni az EDA hosszú ideig való alkalmazását (21), és ha lehet, egyáltalán nem alkalmazni, amíg valóban nem szükséges, hogy minimalizáljuk a szoptatásra gyakorolt másodlagos hatást. Előnyben részesítendő a kombinált spinális-epidurális analgézia, valamint a páciens által kontrollált epidurális analgézia.
2. Medikalizált szülést követően az újszülött élettani súlyesése az első napokban nagyobb. (12) Ez részben az anyának adagolt infúziós folyadéknak köszönhető, melyet az EDA alkalmazása során adnak. Egy vizsgálatban beszámoltak arról, hogy az EDÁ-val szült nők csecsemői az átlagosnál valamivel nagyobb súllyal születnek, és az első életnapon több súlyt veszítenek. (22) Továbbá a vajúdás és szülés alatt beadott nagy mennyiségű infúzió miatt számolni kell az emlő ödémásodásával és a nem megfelelő tejtermelődéssel. (23) Hagyományos módon történő folyadékbevitel enyhítheti ezt a hatást. Kifejezetten erre irányuló kutatásokra van szükség ahhoz, hogy az egyes csecsemők súlyesését megfelelően vizsgálhassuk.
3. EDA használatát követően kifejezetten fontos, hogy az anya kellő figyelmet és segítséget kapjon a szoptatáshoz a postpartum időszakban, a kórházból való hazaengedést követően is.

Kevés adat áll rendelkezésre a vajúdás alatt használt egyéb szereknek a csecsemőre való hatásáról, mint például nitrogénoxidul, paracervikális és pudendális érzéstelenítés, valamint lokális perineális anesztézia. (24, 25) Ezek alkalmazása során az újszülött nem kap szignifikáns mennyiségű gyógyszert. Bizonyos helyzetekben ezek jó alternatívát jelenthetnek az intravénás narkotikumokkal és az epidurális fájdalomcsillapítással szemben, a vajúdás enyhítésére. Azonban olyan tényezők szabnak gátat a használatuknak, mint a kis hatékonyság, technikai nehézségek és a gyakran előforduló komplikációk.

Császármetszésben alkalmazott érzéstelenítés

Az általános anesztéziával szemben a helyi érzéstelenítés (epidurális vagy spinális) kívánatos. Anya és csecsemő elkülönítésének minimalizálása és a szoptatás mihamarabbi megkezdése szükséges. Az újszülött, segítséggel, már akár a műtőben mellre kerülhet, a hasi seb zárása idején. Előnyt jelent, hogy amennyiben az őrzőben kerül sor a mellretételre, úgy a seb általában még az érzéstelenítés hatása alatt áll.
Az anya bármikor megszoptathatja az újszülöttet a műtét után, ha már tudatánál van annyira, hogy képes tartani a gyermeket.

Postpartum anesztézia

Nem-ópioid fájdalomcsillapítók

Szoptató anyák számára általában a nem-ópioid fájdalomcsillapítók alkalmazása az elsődleges választás, mivel ezek nem befolyásolják az anya és az újszülött éberségét.

1. A paracetamol és az ibuprofen biztonságos és hatékony fájdalomcsillapító a postpartum időszakban.
2. Parenterális ketorolac alkalmazható azon anyáknál, akiknél nem áll fenn a vérzés veszélye, valamint az anamnézisükben nem szerepel gastritis, aszpirin allergia vagy veseelégtelenség. (Magyarországon nem kapható - a fordító megjegyzése.)
3. Néhány országban (Magyarországon is - a ford.) kapható és jól alkalmazható a postpartum időszakban fájdalomcsillapításra a diclofenac kúp, mely az anyatejben nagyon kis mennyiségben jelenik meg.
4. A COX-2 enzim inhibitorok (pl. celecoxib) alkalmazásának lehetnek elméleti előnyei, amennyiben anyai vérzés lehetősége áll fenn. Ugyanakkor ezek a szerek drágák, és számolni kell lehetséges cardiovasculáris mellékhatásokkal, bár ezek a rövid távú használat során elég ritkán fordulnak elő egészséges, fiatal nőknél.

Mind az ópiátok, mind az általános fájdalomcsillapítók használatánál számítani kell a szoptatás kimenetelére gyakorolt negatív hatásra, ezért a legkisebb még hatásos dózis alkalmazását kell javasolni az anyáknak. Ópiátok használata a postpartum időszakban befolyással lehet a csecsemők éberségére és szopási erejére. Ugyanakkor kedvezően befolyásolja a szoptatást, ha az anya megfelelő fájdalomcsillapításban részesül. (28) Különösen császármetszés, vagy a gáttájék súlyos sérülése esetén van szükség arra, hogy az anyák megfelelően csillapítsák fájdalmukat.

Intravénásan alkalmazható szerek

1. Meperidin alkalmazása szoptató anyák számára kerülendő , mivel az újszülöttre szedatív hatású (29), ezen kívül a szülés alatti alkalmazás során cianózist, bradycardiát és apnoét jegyeztek fel. (30, 31)
2. Közepes és alacsony dózisú morfium alkalmazása intravénásan vagy intramusculárisan javasolható, mivel a gyógyszer orális biohasznosulása és a tejbe való átjutása meglehetősen szegényes. (29, 32)
3. Amennyiben császármetszést követően a választás páciens által kontrollált intravénás fájdalomcsillapítóra esik, úgy a morfium vagy a fentanyl alkalmazása kívánatos a meperidinnel szemben. (33)
4. Noha nem áll rendelkezésre adat a nalbuphine, butorphanol és a pentazocin tejbe való átjutásáról, számos megfigyelés számol be pszichózisszerű hatásról, amennyiben a vajúdás alatt használják ezeket a szereket. Alkalmazásuk egyedi elbírálást kíván egyes ópioid allergiák esetén, vagy a már korábban említett esetekben.
5. Nagyon erős fájdalom esetén hidromorfon alkalmazható szájon át, intravénásan, intramusculárisan vagy páciens által kontrollált módon. Ez a szer mintegy 7-11-szer olyan hatásos, mint a morfium. 2 mg-os dózisban, intranazálisan alkalmazva a tejben kimutatható szintje meglehetősen alacsony volt: kb. 0,67% relatív csecsemődózis. Ez körülbelül 2,2 µg hatóanyagnak felel meg a tejen keresztül. Ez a mennyiség valószínűleg nagyon alacsony ahhoz, hogy hatással legyen a szoptatott csecsemőre, de mivel ez egy erős ópioid, körültekintően kell alkalmazni.

Szájon át szedhető gyógyszerek

1. Szoptató anyák millióinál használtak már hydrocodont és codeint. Ez azt jelzi, hogy ezek a szerek alkalmazhatóak, még akkor is, ha nem áll rendelkezésre adat az anyatejbe való átjutásukról. Magasabb dózisú (10 mg hydrocodon), illetve gyakori szedése szedatív hatású lehet az újszülöttre.

Epidurális/spinális szerek

1. Az egy dózisban alkalmazott ópioidoknak (pl. neuraxiális morfium) csupán minimális hatása lehet a szoptatásra, mivel elhanyagolható plazma szintet érnek el. A nagyon kis dózisú morfium is hatásos.
2. A császármetszés utáni folyamatos epidurális infúzióval hatásos fájdalomcsillapítást lehet elérni, minimális ópioid bevitellel. Egy randomizált vizsgálat során azt találták, hogy azok a nők, akik spinális érzéstelenítésben, császármetszéssel szültek, és folyamatosan extradurális bupivacaint kaptak postoperatív fájdalomcsillapításul, kisebb fájdalmat éltek át és több tejet termeltek a csecsemőik számára, mint azok, akiknél nem alkalmaztak ilyen fájdalomcsillapító módszert. (35)

Műtéteknél alkalmazható anesztézia szoptató anyák számára

A szoptató anyák számára szóba jöhető érzéstelenítők kiválasztása több tényezőn alapul: többek között a csecsemő életkora, egészségi állapota, a laktáció stádiuma (korai vagy késői) befolyásolja a választást, valamint az, hogy a csecsemő milyen mértékben képes kiválasztani kis mennyiségű anesztetikumot. (36) Idősebb csecsemőkre nincs, vagy csak kis mértékben van hatással ugyanaz az érzéstelenítő szer, amely újszülötteknél, különösen koraszülötteknél vagy apnoés csecsemőknél már gondot okoz.

Elsődleges szempont a választásnál, hogy a csecsemő szervezetéből milyen gyorsan tud kiürülni kis mennyiségű gyógyszer. Apnoe, alacsony vérnyomás vagy általános gyengeség esetén érdemes hosszabb időre (12-24 órára) felfüggeszteni a szoptatást.

Azok az anyák, akiknek időre született, vagy idősebb csecsemőjük van, általában folytathatják a szoptatást, mihelyt felébrednek, állapotuk stabil, tudatuk éber. Ha az anya teljesen tudatánál van, az azt jelenti, hogy a gyógyszer elhagyta a plazmát (és a tejet is), bekerült a zsír- és izomszövetbe, ahol lassan kiválasztódik. A műtét utáni egyszeri alkalommal való fejés, és a lefejt tej kiöntése után nem marad jelentős mennyiségű hatóanyag a tejzsírban. Ez azonban ritkán szükséges, általánosan nem ajánljuk. Szülés utáni petevezeték elkötés után nem szükséges felfüggeszteni a szoptatást, mivel a kolosztrum mennyisége kicsi. (37) Ráadásul, miután az anya magához tért, a gyógyszer szintje a plazmában és a tejben alacsony lesz. A biztonság érdekében helyi érzéstelenítés kívánatos az általánossal szemben.

Foghúzás vagy egyéb, egyszeri alkalommal történő fájdalomcsillapítás, szedálás esetén az anya szoptathat, miután éber és az állapota stabil. Habár a rövid hatású szereket érdemes előnyben részesíteni, mint például a fentanylt és a midazolamot, nem valószínű, hogy egyszeri adag meperidin vagy diazepam különösebb hatással lenne a szopó csecsemőre. (36)

Plasztikai műtétet (pl. zsírleszívást) követően, amelyre nagy dózisú helyi érzéstelenítésben (lidocain) kerül sor, valószínűleg érdemes 12 órán keresztül fejni és a tejet kiönteni, mielőtt folytatná az anya a szoptatást.

Az egyes érzéstelenítők és fájdalomcsillapítók

Érzéstelenítők

Az indukcióhoz használt szerek, mint például propofol, midazolam, etomidat vagy thiopental kevéssé jutnak át az anyatejbe, disztribúciójuk gyors (néhány perc). (38-41)

Gázok használatáról szoptató anyák részére nagyon kevés beszámoló készült. De ezeknek is gyors a plazma disztribúciójuk, és az anytejben valószínűleg nem jelennek meg.

Ketamin alkalmazásáról nem készült beszámoló. Mivel ennél a szernél gyakran fordul elő pszichotomimetikus hatás, beleértve a hallucinációt és a disszociatív anesztéziát (katalepszia, nystagmus), a ketamin valószínűleg nem a legmegfelelőbb érzéstelenítő szoptató anyák számára.

Fájdalomcsillapítók

Ópioidok

1. A morfium ideális fájdalomcsillapító szer szoptató anyáknak, mivel kevéssé megy át a tejbe, és az orális biohasznulása a csecsemőben szegényes. (29, 33)
2. A meperidin anyatejbe való átjutását leírták, bár a szintje alacsony (az anyai dózis 1,7-3,5 százaléka). Ugyanakkor alkalmazása (és metabolitjának, a normeperidinnek alkalmazása) során rendszeresen fordul elő neonatális szedáció (mely dózisfüggő), akár 36 óráig is. Meperidin használatát el kellene kerülni a vajúdás során és a postpartum időszakban egyaránt (kivéve talán egy órával a szülés előtt). Azokat az újszülötteket, akiknek az édesanyja ismételt adag meperidint kapott, megfigyelés alatt kell tartani, mert előfordulhat szedáció, cyanozis, bradycardia és valószínűleg agyvérzés.
3. Bár a remifentanylról nem áll rendelkezésre publikált adat, ennek az észterázok által metabolizált opioidnak igen rövid (< 10 perc) a felezési ideje még újszülöttekben is, valamint leírták róla hogy nem okoz magzati szedációt in utero sem. Bár a hatásideje limitált, biztonsággal alkalmazható, szoptató anyák számára ideális fájdalomcsillapító rövid bevatkozásokhoz.
4. Az anyatejben alig vagy egyáltalán nem mutatható ki fentanyl. (42, 43)
5. A sufentanil tejbe való átjutásáról nem állnak rendelkezésre adatok, de hasonló lehet a fentanyléhoz.
6. Nem készült írásos anyag a nalbuphin, butorphanol és a pentazocin szintjéről az anyatejben. Jelenleg csak bizonyos, e dokumentumban korábban már említett helyzetekben javasolható az alkalmazásuk. Figyelni kell az anya és a csecsemő pszichotomimetikus reakcióit (3%).
7. Anyák millióinál alkalmaztak már hydrocodont és codeint. Néhány esetben fordult elő szedáció az újszülöttnél, de ezek az esetek ritkák és dózisfüggőek. A szoptató anyáknál alkalmazott dózis a lehető legkisebb legyen, amely azért még fájdalomcsillapító hatású. Egésznapos, rutinszerű alkalmazásuk szedatív hatású lehet a szopó csecsemő számára.

Nonszteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók

1. Az ibuprofen ideális, közepes hatású fájdalomcsillapító. Az anyatejbe való átjutása minimális vagy nulla.
2. A ketorolac ideálisnak tartott, erős fájdalomcsillapító szoptatás alatt. Nagyon kevés jut át az anyatejbe. Ugyanakkor veszélyes lehet vérzéses betegek számára, mivel gátolja a vérlemezkék munkáját. Egyéb kontraindikációkról már beszámoltunk ugyanebben a dokumentumban.
3. A celecoxib nagyon kis mennyiségben jut át a tejbe (< 0,3%-a az anyai dózisnak) (47). Rövid távú alkalmazása biztonságos.
4. A naproxen kis mennyiségben jut át az anyatejbe, de hosszan tartó alkalmazása során emésztőrendszeri problémákat okoz néhány csecsemőben. Rövid távú használata (kevesebb, mint 1 hét) valószínűleg biztonságos. (48, 49)

Javaslatok további kutatásokra

Szükséges lenne, hogy a vajúdás alatt alkalmazott érzéstelenítéssel és fájdalomcsillapítással foglalkozó kutatások vizsgálják ezeknek a szoptatásra gyakorolt hatását!

Pontos adatokra van szükség a csecsemők születési súlyának, az emlőödémának, a tejtermelésnek és az élettani súlyesésnek vizsgálatához szülés alatti infúziós folyadék adását követően, hogy megfelelően vizsgálhassuk a csecsemők szopását és súlyesését.

Több kutatásra van szükség koraszülött és instabil csecsemőkkel. Látni kell, hogy az egészséges, időreszületett csecsemőkhöz képest, hogyan ürül ki a szervezetükből az anya által kapott érzéstelenítő és fájdalomcsillapító.

Írta:

Anne Montgomery, M.D. Department of Family Medicine University of Washington, Seattle, WA
Thomas W. Hale, Ph.D. Texas Tech University School of Medicine Amarillo, TX
Protocol Committee
Caroline J. Chantry, M.D., Co-Chairperson
Cynthia R. Howard, M.D., MPH,
Co-Chairperson
Ruth A. Lawrence, M.D.
Nancy G. Powers, M.D.

Fordította:
Rózsa Ibolya, IBCLC

Köszönetnyilvánítás

Munkánkat a Maternal and Child Health Bureau, valamint a Department of Health and Human Services támogatta.

Hivatkozások

1. Kroeger M, Smith L. Impact of Birthing Practices on Breastfeeding: Protecting the Mother and Baby Continuum. Jones and Bartlett, Sudbury, MA, 2004.
2. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336:1105–1107.
3. Rajan L. The impact of obstetric procedures and analgesia/ anaesthesia during labour and delivery on breast feeding. Midwifery 1994;10:87–103.
4. Tamminen T, Verronen P, Saarikoski S, et al. The influence of perinatal factors on breast feeding. Acta Paediatr Scand 1983;72:9–12.
5. Patel RR, Liegling RE, Murphy DJ. Effect of operative delivery in the second stage of labor on breastfeeding success. Birth 2003;30:255–260.
6. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Rev
   2006(4):CD003521.
7. Ferber SG, Ganot M, Zimmer EZ. Catastrophizing labor pain compromised later maternity adjustments. Am J Obstet Gynecol 2005;192:826–831.
8. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Reviews 2003;3:CD003766.
9. Simkin PP, O’Hara MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S131–159.
10. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, et al. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Reviews 2003;2:CD003521.
11. Mizuno K, Fujimaki K, Sawada M. Sucking behavior at breast during the early newborn period affects later breast-feeding rate and duration of breast-feeding. Pediatr Intl 2004;46:15–20.
12. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112:607–618.
13. Ransjo-Arvidson AB, Matthiesen, SA, Lilja G, et al. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behavior: Effects on breastfeeding, temperature, and crying. Birth 2001;28:5–12.
14. Nissen E, Lilja G, Matthiesen A-S, et al. Effects of maternal pethidine on infants’ developing breast feeding behaviour. Acta Paediatr 1995;84:140–145.
15. Volmanen P, Valanne J, Alahuhta S. Breast-feeding problems after epidural analgesia for labour: A retrospective cohort study of pain, obstetrical procedures and breast-feeding practices. Int J Obstetr Anesthesiol 2004;13:25–29.
16. Wiener PC, Hogg MI, Rosen M. Neonatal respiration, feeding and neurobehavioural state: Effects of intrapartum bupivacaine, pethidine, and pethidine reversed by naloxone. Anaesthesia 1979;34:996–1004.
17. Henderson J, Dickinson JE, Evans SF, et al. Impact of intrapartum epidural analgesia on breast-feeding duration. Aust NZ J Obst Gynecol 2003;43:372–377.
18. Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, et al. Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. JABFP 2003; 16:7–13.
19. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, et al. Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth 1999;26: 83–88.
20. Beilin Y, Boida CA, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding. Anesthesiology 2005;103:1211–1217.
21. Rosen AR, Lawrence RA. The effect of epidural anesthesia on infant feeding. JURMC 1994;6:3–7.
22. Merry H, Montgomery A. Do babies whose mothers have labor epidurals lose more weight in the newborn period? Acad Breastfeeding Med News Views 2000;6:3.
23. Cotterman KJ. Reverse pressure softening: A simple tool to prepare areola for easier latching during engorgement. J Hum Lact 2004;20:227–237.
24. Merkow AJ, McGuinness GA, Erenberg A, et al. The neonatal neurobehavioral effects of bupivacaine,
    mepivacaine, and 2-chloroprocaine used for pudendal block. Anesthesiology 1980;52:309–312.
25. Stefani SJ, Hughes SC, Shnider SM, et al. Neonatal neurobehavioral effects of inhalation analgesia for vaginal delivery. Anesthesiology 1982;56:351–355.
26. Krishnan L, Gunaskearan N, Bhaskaranan N. Anesthesia for cesarean section and immediate neonatal outcome. Indian J Pediatr 1995;62:219–223.
27. Kangas-Saarel T, Kovivist M, Jouppila R, et al. Comparison of the effects of general and epidural anaesthesia for cesarean section on the neurobehavioural responses of newborn infants. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:313–319.
28. Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, et al. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural
    bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain. Anesthesiol Analg 1996;82:1166–1169.
29. Wittels C, Scott DT, Sinatra RS. Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: A preliminary study. Anesthesiology 1990;73:864–869.
30. Hamza J, Benlabed M, Orhant E, et al. Neonatal pattern of breathing during active and quiet sleep after maternal administration of meperidine. Pediatr Res 1992;3:412–416.
31. Hodgkinson R, Bhatt M, Grewal G, et al. Neonatal neurobehavior in the first 48 hours of life: Effect of
    the administration of meperidine with and without naloxone in the mother. Pediatrics 1978;62:294–298.
32. Feilberg VL, Rosenborg D, Broen CC, et al. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:426–428.
33. Wittels B, Glosten B, Faure E, et al. Postcesarean analgesia with both epidural morphine and intravenous patient-controlled analgesia: Neurobehavioral outcomes among nursing neonates. Anesthesiol Analg 1997;85:600–606.
34. Edwards JE, Rudy AC, Wermeling DP, et al. Hydromorphone transfer into breast milk after intranasal
    administration. Pharmacotherapy 2003;23:153–158.
35. Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, et al. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural
    bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain. Anesthesiol Analg 1996;82:1166–1169.
36. Hale TW. Anesthetic medications in breastfeeding mothers. J Hum Lact 1999;15:185–194.
37. Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn MA. Management of nonobstetric pain during pregnancy and lactation. Anesthesiol Analg 1997;85:1074–1087.
38. Andersen LW, Qvist T, Hertz J, et al. Concentrations of thiopentone in mature breast milk and colostrum following an induction dose. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:30–32.
39. Matheson I, Lunde PK, Bredesen JE. Midazolam and nitrazepam in the maternity ward: Milk concentrations and clinical effects. Br J Clin Pharmacol 1990;30:787–793.
40. Dailland P, Cockshott ID, Lirzin JD, et al. Intravenous propofol during cesarean section: Placental transfer, concentrations in breast milk, and neonatal effects. A preliminary study. Anesthesiology 1989;71:827–834.
41. Schmitt JP, Schwoerer D, Diemunsch P, et al. Passage of propofol in the colostrum. Preliminary data. Ann Fr Anesthesiol Reanim 1987;6:267–268.
42. Leuschen MP, Wolf LJ, Rayburn WF. Fentanyl excretion in breast milk. Clin Pharmacol 1990;9:336–337.
43. Madej TH, Strunin L. Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Analgesia and side effects after a single bolus dose during elective caesarean section. Anaesthesia 1987;42:1156–1161.
44. Townsend RJ, Benedetti TJ, Erickson SH, et al. Excretion of ibuprofen into breast milk. Am J Obstet Gynecol 1984;14:184–186.
45. Weibert RT, Townsend RJ, Kaiser DG, et al. Lack of ibuprofen secretion into human milk. Clin Pharmacol 1982;1:457–458.
46. Wischnik A, Manth SM, Lloyd J, et al. The excretion of ketorolac tromethamine into breast milk after multiple oral dosing. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:521–524.
47. Hale TW, McDonald R, Boger J. Transfer of celecoxib into human milk. J Hum Lact 2004;20:397–403.
48. Fidalgo I, Correa R, Gomez Carrasco JA, et al. Acute anemia, rectal bleeding and hematuria associated with naproxen ingestion. Anales Espanoles de Pediatrica 1989;30:317–319.
49. Jamali F, Stevens DR. Naproxen excretion in milk and its uptake by the infant. Drug Intell Clin Pharmacol 1983;1:910–911.
50. Hale TW. Medications and Mothers’ Milk, 12th ed. Pharmasoft Publishing, Amarillo, TX, 2006.

Revideált változat