Szakirodalmi összefoglaló és javaslat a glutén szoptatott csecsemők étrendjébe történő bevezetésével kapcsolatban

Háttér

Az elmúlt hónapokban az egészségügyi dolgozók (gyermekorvosok, védőnők) körében elterjedt az a nézet, hogy a gluténtartalmú élelmiszereket 4 hónapos korban be kell vezetni a csecsemők étrendjébe, mert a glutén későbbi bevezetése fokozza a cöliákia kialakulásának kockázatát. Ez a javaslat a kutatási eredmények félreértelmezésén alapul, ellentmond az Egészségügyi Világszervezet és az európai egészségügyi szervezetek ajánlásának, és – a szilárd táplálékok túl korai bevezetése miatt – egészségügyi kockázatokat hordoz mind a szoptató anyákra, mind a szoptatott csecsemőkre nézve.

Az ESPGHAN ajánlása

Az Európai Gyermek Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHAN) 2008-ban kiadott állásfoglalásában (1) úgy fogalmaz, hogy az Egészségügyi Világszervezet által javasolt 6 hónapos korig tartó kizárólagos szoptatás kívánatos cél, valamint, hogy a kiegészítő táplálás semmiképpen se kezdődjön 17 hetes kor előtt és ne halasztódjon 26 hetes kor utánra.

A glutén bevezetésével kapcsolatban az ESPGHAN állásfoglalás a következő megállapításokat teszi:

„A cöliákia kialakulásának kockázata genetikai, immunológiai és környezeti faktorok függvénye. A közelmúltban készült megfigyeléses vizsgálatok úgy találták, hogy ha a csecsemő étrendjébe kis mennyiségben vezetik be a glutént úgy, hogy a glutén bevezetésének időszakában a gyermek még szopik, az csökkenti annak a kockázatát, hogy cöliákiában megbetegszik. Az egyik metaanalízis kimutatta, hogy a cöliákia kockázata jelentősen kisebb azoknál a gyermekeknél, akik még szopnak a glutén bevezetésének időszakában (pooled odds ratio 0.48, 95% CI 0.40–0.59) azokhoz képest, akik ekkor már nem szopnak. Mind a glutén bevezetésének időszakában történő szoptatás, mind a szoptatási időszak növekedése kapcsolatban van a kisebb cöliákia kockázattal.

Az elsődleges tanulmányok nem tisztázták azt a kérdést, hogy a szoptatás csak késlelteti a tünetek megjelenését vagy maradandó védelmet nyújt a betegséggel szemben.

Norris és munkatársai nemrég arra az eredményre jutottak, hogy a gluténtartalmú cereáliák mind korai (≤ 3 hónap), mind késői (≥ 7 hónap) bevezetése fokozza a cöliákia kialakulásának kockázatát. Ezt a vizsgálatot olyan gyermekeken végezték, akik – a genotípusuk alapján vagy azért, mert elsőfokú rokonuk 1-es típusú diabetesben szenvedett – a cöliákia vagy az 1-es típusú diabetes kialakulásának szempontjából magas kockázatúak voltak.

Svédországi tapasztalatok szerint hirtelen megemelkedett a cöliákia előfordulása, amikor a szülőknek azt tanácsolták, hogy a glutén bevezetését halasszák 6 hónapos kor utánra, majd ismét visszaesett, miután a glutén bevezetésének ajánlását (4 hónapos kortól) visszaállították.

Ivarsson és munkatársai ezt a svéd járványt vizsgálták, és úgy találták, hogy a 2 évesnél fiatalabb gyermekek körében a cöliákia előfordulása kisebb volt, ha a glutén bevezetésének idején még szoptak (OR: 0.59; 95% CI: 0.42–0.83).

További kockázatcsökkenés volt megfigyelhető azoknál a gyermekeknél, akiknek szoptatását a glutén bevezetése után folytatták (OR 0.36, 95% CI 0.26–0.51). A kockázat fokozódott, ha a glutént nagy mennyiségben kapta a gyermek, de a bevezetés időpontjával való összefüggés nem volt meggyőző.

A rendelkezésre álló adatok alapján a Társaság Táplálkozástudományi Bizottsága azt tartja bölcsnek, ha kerüljük a glutén mind túl korai (≤ 4 hónap), mind késői (≥ 7 hónap) bevezetését, valamint ha fokozatosan, kis mennyiségben vezetjük be a glutént a csecsemő étrendjébe, miközben a gyermek még szopik.”

Fentiekből egyértelmű, hogy a nagy tekintélyű európai társaság egyrészt kívánatosnak tartja a 6 hónapos korig tartó kizárólagos szoptatást, másrészt – tekintve, hogy a 6 hónapos kor a 7 hónapos kor előtt van – a cöliákia megelőzése szempontjából sem fogalmaz meg ennek ellentmondó ajánlást.

Milyen kutatási eredményeken alapul az ESPGHAN ajánlása?

A glutén 4 és 7 hónapos kor közötti bevezetésének ajánlását a fenti állásfoglalás, az Amerikai Orvosi Társaság Lapjában (JAMA) 2005-ben megjelent tanulmány (2) eredményeire alapozza. A tanulmányban 1560 gyereket vizsgáltak összesen, akik – genotípusuk vagy a családi anamnézisben előforduló 1-es típusú diabetes okán – valamennyien nagy kockázatúak voltak. A vizsgált időszak alatt összesen 51 gyerek mutatott cöliákiára utaló tüneteket. Közülük 25-nél biopsziával is megerősítették a diagnózist (17 gyermeknél nem végeztek biopsziát, 9 esetében pedig a vizsgálat negatív eredménnyel járt).

Miközben az eredmények arra utalnak, hogy a cöliákia gyakrabban alakult ki azoknál a nagy kockázatú gyerekeknél, akiknél 3 hónapos kor előtt, ill. 7 hónapos kor után vezették be a glutént az étrendbe, elgondolkodtató, hogy vajon érdemes-e a teljes egészséges populációra vonatkozó ajánlásokat megfogalmazni 51 nagy kockázatú gyermek adataira alapozva? Ráadásul a vizsgálatból nem derül ki, hogy a glutén bevezetése idején mely csecsemők kaptak még anyatejet, holott több kutatási eredmény igazolja, hogy a glutén bevezetése idején folytatott szoptatás védő hatással bír a cöliákia kialakulásával szemben, így ez egy jelentős tényező.

Figyelemre méltó, hogy számos korábbi tanulmány nem talált összefüggést a glutén bevezetésének időpontja és a cöliákia kialakulása között (3-6), viszont amikor a csecsemőknek adott glutén mennyiségét is figyelembe vették, kiderült, hogy a nagy mennyiségben adott glutén fokozza a betegség kialakulásának kockázatát (7, 8, 9). Az egyik tanulmány (7) például összesen 771 svéd és dán gyermeket hasonlított össze, akiknél fennállt a cöliákia gyanúja. Közülük 179-nél erősítették meg a diagnózist, de a betegek között csak 24 volt dán, a maradék 155, svéd gyermek volt. A svéd gyermekeknél jóval előbb (átlagosan 1,5 év) jelentek meg a betegség tünetei, mint a dán gyermekeknél (5,5 év) annak ellenére, hogy a két nemzet hasonló etnikai, földrajzi és kulturális háttérrel rendelkezik. A gyermekek szoptatással kapcsolatos anamnézise is hasonló volt. A hivatalos táplálási ajánlás szerinti élelmiszerek gliadin-tartalma viszont lényegesen különbözött a két országban: a svéd étrendben negyvenszer annyi gliadin volt 8 hónapos korban és négyszer annyi 12 hónapos korban, mint a dán étrendi ajánlásokban.

A kutatók következtetése szerint a magas gluténtartalmú élelmiszerek korábbi bevezetése a svéd csecsemők étrendjébe nyilvánvaló magyarázatul szolgál a cöliákia előfordulásának gyakoriságában (és tüneteiben) a két populáció között mutatkozó különbségekre.

Ugyanerre a következtetésre jutottak azok a kutatók is, akik svéd és finn cöliákiás gyermekeket hasonlítottak össze (8). A svéd gyermekek döntő többségénél a tünetek kétéves kor előtt megjelentek, és sokkal súlyosabbak voltak, mint a finn gyermekeknél, akik többségénél a betegséget csak 8 éves kor után diagnosztizálták. A két csoport genetikai megjelenésében nem volt lényeges különbség, annál inkább a táplálásukban. A svéd csecsemők 9 hónapos korukban háromszor annyi, 12 hónapos korukban kétszer annyi glutént fogyasztottak, mint finn társaik. Lényeges különbség még, hogy 9 hónapos korban a finn csecsemők közül még jelentősen többen szoptak, mint a svédek közül, és, hogy 12 hónapos korban a finn gyermekek 17%-a még mindig szopott, szemben a svéd gyermekekkel, akik közül egy sem.

A 2005 után megjelent tanulmányok mind tényként kezelik a 4-7 hónapos kor közötti „ablak” létezését, de valamennyien Norris (et al.) fentebb említett egyetlen kutatási eredményére (2) hivatkoznak. Egy frissen megjelent összefoglaló (10) szintén hivatkozik Norris cikkére, de megemlíti, hogy a tanulmány legnagyobb korlátja a csecsemők által fogyasztott glutén mennyiségével kapcsolatos adatok hiánya.

Az ESPGHAN ajánlása kitér arra, hogy javasolt a glutént úgy bevezetni a csecsemő étrendjébe, hogy közben a szoptatás folytatódjon. A gluténtartalmú élelmiszerek bevezetése idején folytatott szoptatásnak a cöliákia kockázatát csökkentő hatását több kutatási eredmény is alátámasztja (3, 4, 5, 9, 11). Ugyancsak védő hatásúnak találták a hosszútávú szoptatást: a szoptatás időtartama és a cöliákia kockázata fordítottan arányos (3, 4, 6, 11). Az eddigi vizsgálatok nem tisztázták azt a kérdést, hogy a szoptatás csak késlelteti a tünetek megjelenését vagy hosszútávú védő hatása van a cöliákiával szemben.

A svédországi „cöliákia járvány” magyarázatát egyes tanulmányok a táplálási ajánlások változásában látják (12), de történt olyan vizsgálat is, ami azt találta, hogy a járvány idején született cöliákiás kisgyermekek biopsziás mintáiban jelentősen több pálca alakú baktérium volt, mint a más időszakban vizsgált cöliákiás gyermekek mintáiban vagy a kontroll csoportban. A szerzők úgy gondolják, hogy ezek fontos kockázati tényezőt jelenthetnek a cöliákia szempontjából, és hozzájárulhattak a cöliákiás megbetegedések jelentős növekedéséhez az adott időszakban. (13)

Szintén svéd cöliákiás gyermekek vizsgálatakor mutatták ki, hogy bár a glutén bevezetésekor a cöliákiás és nem cöliákiás (kontroll) gyermekek életkora hasonló volt, a cöliákiás gyermekek esetében lényegesen gyakrabban kezdték gluténtartalmú követő tápszerrel a kiegészítő táplálást, míg a kontroll csoportba tartozók zabkásával kezdték az ismerkedést (14).

Érdekes még megjegyezni, hogy egy új tanulmány összefüggést talált a glutén korai (≤ 6 hónap) bevezetése és a funkcionális székrekedés között (15).

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a korai táplálkozás mint környezeti faktor és a cöliákia kialakulása közötti összefüggésekről jelenleg a következőket tudjuk:

a glutén bevezetése idején folytatott szoptatás csökkenti a kockázatot
a szoptatási időszak növekedésével csökken a cöliákia kialakulásának kockázata
egyelőre nem tisztázott, hogy a szoptatás csak elodázza a tünetek megjelenését vagy hosszútávon véd a betegséggel szemben
a gluténtartalmú élelmiszerek bevezetésének időpontja és a cöliákia kockázata közötti összefüggés nem kellően bizonyított
valószínű, hogy a csecsemő étrendjébe bevezetett glutén mennyisége viszont jelentős hatással bír a cöliákia kialakulásának kockázatára

A 6 hónapos korig tartó kizárólagos szoptatás jelentősége

A „Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress from Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods” c. tanulmány, amely áttekinti a témában rendelkezésre álló ismereteket, megállapítja, hogy a csecsemő szervrendszereinek (immunrendszer, gyomor-bélrendszer, orális motoros funkció) érése és az anya reproduktív fiziológiája arra enged következtetni, hogy az időre született csecsemő hat hónapos korában vagy valamivel azután áll készen a kiegészítő táplálás bevezetésére (16).

Számos tanulmány igazolta, hogy a 6 hónapos korukig kizárólagosan szoptatott gyermekek jobb egészségi állapotnak örvendenek, mint azok, akiket csak 4 hónapos korukig szoptattak kizárólag. A <6 hónapig kizárólag szoptatottak körében gyakoribbak a hasmenéses megbetegedések (17, 18), a középfül- és tüdőgyulladás (18, 19, 20), valamint a fertőzések miatti kórházi felvétel (20) a legalább 6 hónapig kizárólag szoptatottakkal összehasonlítva. Egy tanulmány úgy találta, hogy a 6 hónapig kizárólag szoptatott csecsemők mozgásfejlődése is jobb, mint azoké, akiket csak 4 hónapig szoptattak kizárólagosan (21).

A kizárólagos szoptatás optimális időtartamának megállapítására 2001-ben Kramer és Kakuma áttekintette valamennyi, a témában addig megjelent tanulmányt (22). A kutatások elemzésének eredményeként megállapították, hogy a 6 hónapig tartó kizárólagos szoptatás megfelelő súly-és hosszfejlődést, valamint vas- és cinkellátottságot biztosít – amennyiben az anya jól táplált – ezenkívül csökkenti a fertőzések előfordulását és jelentős előnnyel jár a mozgásfejlődés terén. A kutatások meggyőző eredményei indították az Egészségügyi Világszervezetet és sok más egészségügyi szervezetet arra, hogy minden csecsemő számára a 6 hónapos korig tartó kizárólagos szoptatást javasolják, mivel a táplálásnak ez a módja biztosítja számukra az optimális fejlődés lehetőségét.

A 6 hónapos kor előtt adott szilárd táplálék semmiféle előnnyel nem jár a szoptatott csecsemőre nézve, mivel nem biztosít nagyobb mértékű gyarapodást, mint a szoptatás (23).

Ugyanakkor a túl korai hozzátáplálás kapcsán számos hátránnyal kell számolnunk:

fokozódik a fertőzésveszély
megváltozik a csecsemő bélflórája, aminek következtében csökken a tápanyagok felszívódása az anyatejből
csökken az anyatej mennyisége, ezért a csecsemő kevesebbhez jut hozzá az anyatej fontos összetevőiből, elsősorban az immunológiai faktorokból
az anya ciklusa előbb visszatér
a szoptatás hamarabb befejeződik

Tekintettel arra, hogy a szoptatásnak mind a csecsemő, mind az anya egészségére gyakorolt jótékony hatásai dózisfüggőek, azaz annál kifejezettebbek, minél hosszabb a szoptatási időszak, a szoptatás idő előtti befejezése kedvezőtlenül befolyásolja úgy a csecsemő, mint az anya egészségét (24).

Összefoglalás

A cöliákia multifaktoriális betegség, amely genetikailag arra hajlamos egyénekben alakul ki környezeti faktorok hatására. Kialakulásában a glutén-bevezetés időpontjának szerepe nem igazolt. Nem találtunk semmiféle bizonyítékot arra, hogy a gluténtartalmú élelmiszereknek 6 hónapos kor előtti bevezetése bármiféle egészségi előnnyel járna a csecsemők részére.

A 6 hónapos korig tartó kizárólagos szoptatásnak az anya és a csecsemő egészségére gyakorolt jótékony hatásai messze felülmúlják a cöliákia kialakulásának kockázatát, ezért a glutén bevezetésének érdekében elkezdett korai (< 6 hó) hozzátáplálás nem javasolt.

A „Szoptatásért” Magyar Egyesület – az Egészségügyi Világszervezettel és az európai ajánlásokkal (25, 26, 27) egyetértésben – továbbra is a 6 hónapos korig tartó kizárólagos szoptatást, majd pedig – a megfelelő kiegészítő táplálás bevezetése mellett – a 2 éves korig vagy azon túl folytatott szoptatást tartja a csecsemő- és kisgyermektáplálás optimális módjának, és ezért ezt javasolja.

A gluténtartalmú élelmiszereknek a csecsemők étrendjébe való bevezetésével kapcsolatban a a következőket javasoljuk:

A gluténtartalmú táplálékok bevezetését – az egyéb élelmiszerekhez hasonlóan – betöltött 6 hónapos kor után kell elkezdeni. Mivel egy tanulmány arra utaló eredményeket talált, hogy a nagy kockázatú gyermekek esetében a 7 hónapos kor után bevezetett glutén fokozhatja a cöliákia kialakulásának kockázatát, a nagy kockázatú gyermekeknél érdemes a glutén bevezetését 7 hónapos kor előtt, az első ételféleségekkel együtt megkezdeni.
A glutént kis mennyiségben, fokozatosan kell bevezetni a csecsemők étrendjébe.
Törekedni kell arra, hogy a glutén bevezetése idején és lehetőség szerint utána még legalább 2-3 hónapig a csecsemő szoptatása folytatódjon.
Támogatni kell az édesanyát abban, hogy gyermeke szoptatását kétéves korig vagy azon túl – ameddig az anya és a gyermek kölcsönösen kívánatosnak tartják – folytatni tudja.

Készítette: A „Szoptatásért” Magyar Egyesület vezetősége 2010-ben

Kiegészítés

Az angliai Táplálkozástudományi Tudományos Tanácsadó Bizottság (SACN) és az Élelmiszerekben, fogyasztói termékekben és a környezetben előforduló vegyi anyagok toxicitásával foglalkozó bizottság (COT) 2011 márciusában megjelent közös állásfoglalásában így fogalmaz:

„Mindent egybevetve, a gluténnak a csecsemők étrendjébe történő bevezetése időzítésének és a cöliákia, illetve 1-es típusú cukorbetegség kockázatának összefüggésével kapcsolatban a jelenleg elérhető bizonyítékok elégtelenek ahhoz, hogy javaslatokat fogalmazzunk meg a glutén bevezetésének megfelelő időpontjáról betöltött 3 hónapos koron túl, akár az általános, akár a nagy kockázatú populáció számára. A SACN és a COT nem tartja elegendőnek a bizonyítékokat ahhoz, hogy egyetértsen az Europai Élelmiszetbiztonsági Hatóság (EFSA) következtetésével, miszerint a glutént be kell vezetni a csecsemők étrendjébe legkésőbb betöltött 6 hónapos korban abból a célból, hogy csökkentsük a cöliákia, illetve az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásának későbbi kockázatát.”

Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) and the Committee on Toxicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment (COT): JOINT STATEMENT – Timing of introduction of gluten into the infant diet, March 2011
http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_cot_statement_timing_of_introduction_of_gluten_into_.pdf

Irodalom