A veleszületett ferdenyakúságban (kongenitális tortikollisz) szenvedő csecsemők szoptatása - bepillantás a gyakorlatba
Genna CW: Breastfeeding infants with congenital torticollis. J Hum Lact. 2015 May;31(2):216-20. cikk magyar nyelvű összefoglalója
Congenitalis torticollis: a dongaláb és a csípőficam után a harmadik leggyakoribb veleszületett rendellenesség. Kialakulásának pontos oka nem ismert, de az esetek többségében feltételezhető a méhen belüli kényszertartás szerepe vagy a szülőcsatornán történő áthaladáskor szerzett izomsérülés. Eszerint az érintett helyen az izomban vérömleny keletkezik, amely felszívódása során összehúzza, s így megrövidíti az érintett izmot. Ez az eltérés mogyorónyi vagy nagyobb csomó formájában tapintható is a nyakon. A szokatlan, aszimmetrikus fejtartás mellett előfordulhat a koponya és az arc aszimmetriája is, illetve társulhat hozzá csípőficam is. Ritkán előfordul, hogy csigolya fejlődési rendellenesség okozza a ferde fejtartást. Nálunk elsősorban fektetést javasolnak a probléma orvoslására: eszerint a kisbabát úgy kell letenni az ágyába, hogy akkor, ha szeretné a külvilág ingereit látni, figyelemmel kísérni, kénytelen legyen a kevésbé preferált irányba fordítani a fejét. Ha az elváltozás egy-két éves korban is fennáll, műtéti megoldás is elképzelhető. A pontos diagnózisban sokat segíthet egy CT vagy MRI vizsgálat - különösen olyankor, ha a látott elváltozás oka nem egyértelmű, és szeretnénk a lehetséges súlyosabb problémákat kizárni. A gyakorlatban nagyon ritka, hogy a torticollis szoptatásra, illetve a csecsemő szopási magatartására gyakorolt hatása az orvos vagy védőnő látóterébe kerülne, bár a táplálási nehézség gyakori. A következő szakcikk azonban éppen ezzel az aspektussal foglalkozik részletesen.
Absztrakt
Az egyoldali fejbiccentőizom (musculus sternocleidomastoideus, SCM) feszessége és a hozzá kapcsolódó craniofaciális és csípő aszimmetria csecsemőknél okozhat táplálási nehezítettséget. Anatómiai és izom-aszimmetria zavarja a mozgást és a helyzetérzékelést, ezáltal növeli a mellrekapási és szívási nehézségek lehetőségét. A fej kényelmes billentését és fordítását, az orális struktúrák összehangolását valamint a gyenge ellenkező oldali izmok aktiválását lehetővé tevő pozicionálási változtatások hatékonynak bizonyultak a szerző praxisában. A laktációs szaktanácsadók segíthetik a pozicionálást és az izmok aktivációját, valamint az erre rövid időn belül nem reagáló csecsemők számára javasolhatják a fizioterápiát, hogy csökkentsék a craniofaciális deformitások és fejlődésbeli problémák kialakulásának kockázatát.
Kulcsszavak: szoptatás, mell elutasítás, craniofaciális szimmetria, szopási magatartás, torticollis
Háttér
A veleszületett torticollis a nyak disztóniás mozgatása a fejbiccentő izom (SCM) sérülésének köszönhetően. A fejbiccentő izom a fület az azonos oldali váll irányába billenti, illetve az arcot az ellenkező váll irányába fordítja. Az enyhébb esetekben pozicionálási preferenciákkal állunk szemben, melyeket minimális izomfeszesség kísér. A tapinthatóan feszes izomzat, melyhez a fej mozgásának korlátozottsága társul részleges oldalirányú flexióval (oldalra hajlás), a veleszületett torticollis jellemzője. Súlyos esetekben veleszületett, vagy fokozatosan kialakuló SCM pseudotumorral állunk szemben, amely különböző arányú, fejlődési stádiumú, vagy degenerálódó myobalstokból, myofibroblastokból, mesenchyma sejtekből és fibroblastokból áll. Ezt a háromféle állapotot (poszturális tortikollisz, kongenitális-muszkuláris tortikollisz, sternomasztoid tumor) a szakirodalomban egymás átmenetének tekintik. Az elektronmikroszkópos felvételek megerősítik, hogy az érintett fejbiccentő izomban fejlődésbeli működési zavar alakul ki - valószínűleg a normális mozgással, mozgatással összefüggő igénybevétel hiányának következtében.
A tortikolliszos csecsemők felénél a várandósság utolsó heteiben méhen belüli kényszertartás áll fenn a magzat hossza vagy rendellenes elhelyezkedése - például farfekvés - miatt. A kedvezőtlen elhelyezkedés nehezíti a vajúdást és a szülést, ez közrejátszhat abban a hiedelemben, hogy a tortikolliszt születési sérülésnek tartják. Az előfordulás gyakorisága a diagnosztikus kritériumoktól és a populációtól függ. Chen és munkatársai megállapították, hogy ultrahanggal megbízhatóbban kimutatható az SCM fibrózis, mint a nyak mozgásának akadályozottsága révén (4 illetve 1 %), és hogy az arc aszimmetria huszonkétszeresére növeli az SCM tumor valószínűségét. Stellwagen és munkatársai 102 tortikolliszos csecsemő 16 százalékánál állapítottak meg mozgásspektrum korlátozottságot. Az egészséges újszülött képes a fülét a válla felé fordítani, és fejét 80-90 fokkal megbillenteni.
A craniofaciális aszimmetria csecsemők esetében nehezen megfogható lehet, és emiatt gyakran elkerüli az orvosok és a család figyelmét. A tortikolliszos, aszimmetrikus arcú csecsemőknél gyakran állapítható meg spinális és csípő aszimmetria is.
A tortikolliszhoz kapcsolódó táplálási nehézségek
Az egyik mell elutasítása gyakori tünet a tortikolliszos csecsemők körében. Wei és munkatársai a vizsgált 170 eset 2,4 százalékában észleltek táplálási nehézséget. Wall és Glass tizenegy olyan esetet írt le, ahol tortikollisz, mandibuláris aszimmetria (állkapocs asszimmetria) kapcsolódott a szoptatási nehézségekhez. Montreáli orvosok és fizioterapeuták, akik gyakorta kezelnek tortikolliszos csecsemőket, gyenge szopókészségről, renyhe reflexekről és szenzoros integrációs kihívásokról számolnak be az érintett gyermekek kapcsán. "Valamennyi tünetet a központi idegrendszer éréséhez és integritásához kapcsolódik." Karmel-Ross a tortikolliszos csecsemőt nyűgősként, nyughatatlanként írja le, aki nehezen nyugszik meg, nehezen viseli a pozicionális változtatást és stimulációt.A csökkent mozgékonyság növeli a komoly plagiokefália kockázatát.
Mellrekapás
A mellrekapás és pozicionálás mechanisztikus megközelítése felerősítheti a szoptatási nehézségeket. A csecsemők könnyebben felvesznek egy számukra kényelmes pozíciót akkor, ha hason fekhetnek hátra dőlő anyjuk testén. A szülés utáni időszakban a nők sokkal fogékonyabbak az ösztöneik támogatására és egy olyan nyelvezetre, amely inkább képekre épül, mint bal agyféltekés instrukciók listájára. A jobb agyféltekés megközelítés arra bátorítja az anyát, hogy addig-addig tologassa, igazítsa ide-oda a kisbabáját, amíg kényelmesen el nem helyezkedik a testén. Ha úgy tartja a csecsemőt, hogy az átölelje a mellét, akkor a baba arca, keze, törzse egészen közel kerül hozzá, és így segíti abban, hogy célirányosan mozduljon a mell irányában. Számos pozíció lehet hasznos akkor, ha a tortikollisz okozza a csecsemő elfordulását az anyától:
- Tortikollisz has a hashoz: fordítsa csecsemő testének alsó részét úgy, hogy hasa az anya combján pihenjen, ennek következtében a csecsemő feje és törzse az anya felé fordul.
- Pókember (csípőn ültetés): Ültesse a babát az anya a csípőjére, és engedje, hogy a feje az anya középpontja felé forduljon. Bátorítsa az anyát, hogy karját támasztékként, ne korlátozóan használja.
- Hason ültetés:Vonja a baba lábait a hasa köré, a baba pedig a mell irányába fordul.
- Karon fektetés: Oldalt fekvő pozíció, amikor a baba feje az anya felkarján helyezkedik el.
Ezek a pozíciók lehetővé teszik a baba számára az aszimmetrikus fejtartás fenntartását az etetés során, különös tekintettel a billentésre. Az ellenkező oldali mellen viszont más pozíciókra lesz szükség. Ki lehet próbálni a La Leche Liga "becsapós" pozícióját, amikor a babát a kedvenc oldaláról és a kedvenc pozíciójából úgy tesszük át a másik oldalra, hogy közben nem változtatunk pozícióján, nem fordítjuk meg, így a másik mellen is pontosan ugyanúgy helyezkedhet el, mint a kedvelt oldalon. Beválhat a hónaljtartás is a nehezebben elfogadott mellen. Ekkor a baba az anya hóna alatt helyezkedik el, miközben az azonos oldali karjával tartja a tarkójánál.
Szívás, nyelés, légzés koordináció
A fejbiccentő izom erőteljesen részt vesz a szopáshoz kapcsolódó mozgásokban: segít a szíváshoz szükséges állkapocsmozgások intenzitásának biztosításában, és egyúttal járulékos légzőizomként is működik, amennyiben lefelé tolja a mellkast. A fejbiccentő izom korlátozottsága hozzájárulhat a tortikolliszos csecsemő gyenge szopáshoz és a korlátozott légzőkapacitáshoz. A cikk szerzőjének praxisában két olyan tortikolliszos csecsemő is volt, akik csupán rövid, 3-5 szívásból álló szopási ciklusokra voltak képesek, és akiknél enyhén szűkült orrjáratokat talált az érintett oldalon két különböző fül-orr-gégész. A biztonságos nyelésért küzdő kisbabát segíthetik a rövidebb, gyakoribb szoptatások, a has a hashoz pozíciók, a mell nyomása annak érdekében, hogy egyes tejjáratokat elzárjunk a tejleadó reflex aktiválódásakor. A nyugodt, empatikus anyai magatartás fenntartása, a környezeti ingerek redukálása segítheti az anya és csecsemő összehangoltságának fenntartását, és ezáltal lehetővé teszi, hogy a baba az evéshez tartalékolja erejét.
Az aszimmetrikus arcú csecsemőnek motorikus nehézségei is lehetnek. A gyengébbik oldalon renyhébb lehet az arcizomzat, az ajkak és az állkapocs működése. Ha a szája sarkában rés látszik, zárja a rést azzal, hogy ujjbegyét az orcájába nyomja, miközben finoman a melléhez húzza. A jó mellretapadás elengedhetetlenül fontos ahhoz, hogy a szájon belül megfelelő nyomás jöjjön létre a tejtranszfer érdekében. Az áll alátámasztása segítheti azokat a csecsemőket, akinél mandibuláris aszimmetria és gyenge állkapocsmozgás figyelhető meg.
Azoknál a csecsemőknél, akiknél az állkapocs ízület "kattog", a fül tragusára ujjbeggyel gyakorolt nyomás segíthet az elülső ízületi résznek a csúszásban a kiugrás helyett - így növelhető az elfogyasztott tej mennyisége. A súlyos állkapocs kibillenés destabilizálja a nyelvet. A sublingvális megtámasztás (ujjbeggyel alátámasztjuk a nyelv alatti lágy izmot, miközben gyengéden nyomjuk fölfelé a szájba és előrefelé a mell irányában) a középvonalban növelheti a nyelvtő megtámasztottságát. Belekerülhet némi kísérletezésbe, amíg kiderül, melyik technika a legalkalmasabb. Sikeres intervencióra utal, ha sikerül elérni a mély, lassú, másodpercenként egy nyelést tízszer egymás után úgy, hogy ez ne okozzon légzési nehézséget. E támogató technikákat szemléltető fotók a http://cwgenna.com/clinicalcornerpage.html oldalon találhatók.
Tanácsadás a szülőknek
A tortikolliszos csecsemő édesanyja általában úgy számol be gyermekéről, mint aki megrekedt a várandósság utolsó heteiben és/vagy akinek nehéz születése volt. A szoptatási tanácsadó segítségül hívhatja a szülészeti zárójelentést, hogy megállapítsa, milyen jellegű méhen belüli tartásból fakadhatnak a nehézségek, és milyen izom egyensúlyzavarok nehezíthetik a táplálást, ezen felül bátoríthatja azokat a dajkálási technikákat, amelyek megnyugtatják a babát, és elősegítik fejének és nyakának mozgathatóvá tételét. Ide tartozik a gyakori hordozás, a szülő mellkasán alvás hason fekvő pózban, olyan interaktív játékok, amelyek előmozdítják a fej mindkét oldalra történő aktív elfordítását, valamint a baba fejének átfordítása az ellenkező oldalra, miközben alszik. A szoros bebugyolálás és az autós ülés használata az utazáson kívüli alkalmakkor nem ajánlott, mivel beszűkítik a gyermek mozgását, és ezzel felerősítik a negatív következményeket.
A csecsemő megnyugtatási módszerei közé tartozik a szoptatás, a masszázs, a ringatás, mert ezek anélkül segítik koordinációját, hogy korlátoznák mozgásában. Némi leleményesség is szükséges ahhoz, hogy a szülőket úgy bátorítsuk az időnkénti kezeltetésére, hogy ne ijesszük meg őket. A hatékonyabbá tett táplálás lehetősége, és az izmok koordinált mozgásának helyreállítása ezt a célt szolgálja. Bár a szoptatási tanácsadó javasolhat mozgásterápiát a tortikolliszos csecsemőnek, csak a fizioterápia alkalmazásával kapcsolatos szakirodalmi adatok állnak rendelkezésünkre. Azt a csecsemőt, akiknek egyhavi terápia után sem javul jelentős mértékben az állapota, célszerű ortopéd szakorvoshoz irányítani, hogy javuljon a fennálló arc aszimmetria és a mozgásspektrum csökkenés.
További kutatások szükségesek a normális táplálást, az érzékelés fejlődését és a csontozat-izomzat funkcionálását leginkább elősegítő stratégiák felderítésére.
Következtetés
A veleszületett tortikollisz és az ehhez kapcsolódó izomzati és csontozati aszimmetria komoly kihívássá teheti a mellrehelyezést és a mellből történő táplálást. A javasolt technikák lényege, hogy lehetővé teszik a gyermek számára fejtartásának fenntartását a szoptatás során, és megtámasztják gyenge vagy destabilizálódott struktúráit. Amikor éppen nem eszik a gyermek, részesítsük előnyben azokat a tevékenységeket, pozíciókat és foglalkozásokat, amelyek elősegítik aktív mozgását. A szülőkkel és az egészségügyi dolgozókkal folytatott kommunikáció létfontosságú a megfelelő kezelés érdekében.
Készítette: W. Ungváry Renáta
