A terhesség és szoptatás során azathioprin expozíciónak kitett gyermekek követése
Dr. Kazai Anita
A fenntartó azathioprin-terápiában részesülő anyák és csecsemőik egészsége szempontjából is hasznos a szoptatás, nem nő a fertőzéses és tumoros megbetegedések kockázata a gyermekek között.
A gyulladásos bélbetegség (IBD) gyakran manifesztálódik fogamzó korú nőkben. A fogamzás vagy a terhesség alatti aktív betegség növeli a spontán abortusz, a halvaszületés, a koraszülés, az alacsony születési súly és a fejlődési rendellenességek kockázatát. Mindez azt igazolja, hogy nagyon fontos a klinikai remisszió elérése a fogamzás előtti időszakban és hatékony fenntartó kezelés alkalmazása a terhesség során. Az azathioprint (AZA) és metabolitját, a 6-merkaptopurint (6-MP) az IBD-betegek széles körében alkalmazzák fenntartó terápiaként, és napjainkban már a terhesség során is ajánlják folyamatos használatukat. Mindazonáltal, kevés adattal rendelkezünk a szoptatás alatti anyai immunszuppresszív terápia csecsemőre gyakorolt hatásával kapcsolatban, ezért a téma a klinikai gyakorlatban kiterjedt vita tárgya. Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerbiztonsági Felügyelet (FDA) azt javasolja, hogy a szoptatás során az IBD-s édesanyák annak tumorkialakulást elősegítő hatása miatt ne fogyasszanak AZA-t. A másik ok, ami miatt az AZA-szedő nőket általában lebeszélik a szoptatásról, az a feltételezés, hogy a szer növelheti az újszülöttek fertőzésre való hajlamát. Azonban az Európai Crohn és Colitis Szövetség (European Crohn's, Colitis Organisation, ECCO) bizonyíték alapú konszenzusa javasolja a szoptatást fenntartó AZA-terápia esetén, mivel az anyatejben csak nagyon kis mennyiségű AZA és 6-MP jelenik meg. A jelen összefoglalóban ismertetett tanulmány (Long-term follow-up of babies exposed to azathioprine in utero and via breastfeeding, Sieglinde Angelberger és munkatársai, Journal of Crohn's and Colitis (2011) 5, 95–100, doi:10.1016/j.crohns.2010.10.005) arra vállalkozott, hogy megállapítsa: növeli-e a fertőzések kockázatát a gyermekben, ha az IBD-s anya a szoptatás során fenntartó AZA-terápiában részesül.
Módszerek
A tanulmány szerzői: a bécsi orvosegyetem gasztroenterológus és gyermekgyógyász kutatói a járóbeteg-szakrendelésükön 1999 májusa és 2007 januárja között megjelent várandós IBD-betegeket vonták be a vizsgálatba. A pácienseket, majd gyermekeiket a terhesség során 3 hónaponként, illetve a szoptatás alatt 3-6 hónapos időközönként hívták be felülvizsgálatra. A betegeket két csoportra osztották, az elsőbe azok kerültek, akik a terhesség és a szoptatás során AZA-t szedtek, a másodikba azok, akik a terhesség és a szoptatás során semmilyenimmunszuppresszív terápiában nem részesültek.
Az adatok a következő forrásból származtak:
- 2007 novembere és 2008 októbere között strukturált interjú készült az érintett nőbetegekkel, amiben rákérdeztek gyermekeik mentális és fizikai fejlődésére, esetleges fertőzéses megbetegedéseikre és kórházi kezeléseikre, valamint a kapott védőoltásokra.
- Valamennyi gyermek az osztrák nemzeti irányelvnek megfelelő utánkövetésben részesült (gyermekorvosi vizsgálat 1 és 4 hetes korban, 4, 8 és 12 hónapos kor körül, ortopédiai vizsgálat 1 és 6 hetes korban, oftalmológiai vizsgálat 10 és 14 hónapos kor között, fül-orr-gégészeti vizsgálat 8 hónapos kor körül) – ezen vizsgálatok adatait felhasználhatták a kutatók.
- Az anyák naplót vezettek gyermekeik egészségi állapotáról.
- A kutatók a gyermekek minden egyéb orvosi dokumentációját is beszerezték.
Eredmények
A vizsgálatba összesen 30 csecsemő és 23 IBD-s anya (16 Crohn-beteg, 7 colitis ulcerosa-ban szenvedő) került be, ezen utóbbiak közül 11 kapott AZA-terápiát a szoptatás előtt átlagosan 5,6 évvel korábbi időponttól kezdve, átlagosan 150 mg/nap dózisban, míg 12 páciens semmilyen immunszuppresszív terápiában sem részesült. Nyolc páciens kapott IBD-jére kiegészítő kezelést a szoptatás során, azonban senki nem szorult szisztémás szteroidkezelésre, illetve budesonidra.
Az 1-es csoport tagjai átlagosan 6 hónapig, míg a 2-es csoport tagjai átlagosan 8 hónapig szoptattak.
Az 1-es csoportba tartozó gyermekek (összesen 15) az interjú készítésekor átlagosan 3,3 évesek, a 2-es csoportba tartozók (összesen 15) 4,7 évesek voltak.
A védőoltásokat valamennyi gyermek megkapta a nemzeti ajánlások szerint, és egyikőjük sem betegedett meg az adott betegségekben.
A gyermekek valamennyi fertőző betegsége, amit a vizsgálat során regisztráltak, az átlagos populációra jellemző szokásos gyermekbetegség volt, a két csoportban azonos arányban, a hospitalizáció szükségességében sem volt eltérés az AZA-t szedő, illetve immunszuppresszív kezelésben nem részesülő anyák gyermekei között.
Semmilyen malignus betegséget nem figyeltek meg egyik csoport gyermekei között sem az átlagosan 3,3 éves utánkövetési periódus alatt.
A 6-MP kimutatható mennyiségben volt jelen némelyik AZA-terápiában részesülő nő tejében, azonban olyan koncentrációban, amely sokkal alacsonyabb volt, mint a terápiás, immunszuppresszív szérum-szint.
Az AZA aktív metabolitjai a csecsemők vérében a kimutathatósági szint alatti koncentrációban voltak csak jelen.
Megállapítások
A WHO ajánlása szerint a csecsemő életének első 6 hónapjában a kizárólagos anyatejes táplálás a legjobb a gyermek aktuális és későbbi egészsége szempontjából egyaránt. Egy nemrégiben megjelent tanulmány (Moffatt DC, Ilnyckyj A, Bernstein CN. A population-based study of breastfeeding in inflammatory bowel disease: initiation, duration, and effect on disease in the postpartum period. Am J Gastroenterol 2009;104:2517–23.) szerint a szoptatás az IBD-s anya egészsége szempontjából is fontos lehet: segít megelőzni a betegség fellángolását. Mindezen nyilvánvaló előnyök ellenére, az AZA-kezelésben részesülő anyákat sokszor lebeszélik a szoptatásról, attól tartva, hogy gyermekeikben netán növekedne a fertőzések vagy a tumorok előfordulásának aránya.
Bár a tárgyalt vizsgálat kis esetszámon alapul, mindezideig ez a kohorsz-vizsgálat követi nyomon a legtöbb olyan gyermeket, akiket AZA-terápiában részesülő anya szoptatott, így segítséget nyújt a további, nagy betegszámú vizsgálatok tervezéséhez. Továbbá, a vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy az AZA-terápiában részesülő anyák gyermekei, akik a méhen belül, illetve a szoptatás során a korábbi elképzelések szerint esetleg immunszuppresszív hatásnak vannak kitéve, valójában nem szenvednek gyakoribb vagy súlyosabb fertőzéses megbetegedésekben, mint az immunszuppresszív terápiában nem részesülő anyák gyermekei. Mindez összhangban van az ECCO ajánlásával, ami a fenntartó AZA-terápiában részesülő anyáknak is javasolja a szoptatást.
