Masztitisz okai és kezelése szoptató anyáknál

Dr. Kun Judit Gabriella

Előfordulás

A masztitisz (mellgyulladás) a szoptató anyák körében gyakran előforduló állapot. A különböző ta­nulmányok 2‑33% közé teszik az előfordulását. Az előfordulási arány nagy változatossága különbö­ző okoknak tudható be, így például a definícióbeli eltéréseknek (Kvist, 2010) vagy a szülés utáni után-követés különböző hosszának. A statisztikák szerint a masztitiszek 74-95%-a a szülés utáni első 12 héten belül jelentkezik, leggyakrabban a 2-3. héten. Mindamellett a szoptatás bármely időszakában előfordulhat, akár a második évben is (WHO, 2000).

Definíció és diagnózis

A masztitisz klinikai definíciója szerint egy fájdalmas, forró, duzzadt, ék-alakú terület az emlőben, ami 38,5oC vagy annál magasabb lázzal, hidegrázással, influenza-szerű végtagfájdalommal és álta­lános rossz közérzettel jár. Ugyanakkor a masztitisz szó szerint az emlő gyulladását jelenti, ami nem feltétlenül jár együtt bakteriális fertőzéssel. A vörösség, a fájdalom és a forróság mind jelen lehet akkor is, amikor az emlő túltelítődött vagy egy tejcsatorna záródott el, ezek azonban nem szükség­szerűen jelentik azt, hogy fertőzés is történt. Fontos azonban, hogy a tapasztalatok szerint létezik a különböző állapotok között egy folytonosság: a túltelítődésből és a nem fertőzéses masztitiszből kialakulhat fertőzéses masztitisz, abból pedig emlőtályog (Betzold, 2007; ABM, 2008).

Differenciál diagnózis

Amikor egy szoptató asszony emlőfájdalomról panaszkodik, nemcsak a laktációval specifikusan összefüggő állapotokra, hanem a laktációtól független kór-okokra is gondolnunk kell. Ezek lehetnek teljesen jóindulatúak vagy élettaniak – mint például az emlő telítettsége – , de lehetnek az életet veszélyeztető állapotok is, mint amilyen az emlőrák.

Vannak olyan állapotok, amiket könnyű felismerni, ugyanakkor a leggyakoribb emlőproblémákat – túltelítődés, tejcsatorna elzáródás, nem fertőzéses és fertőzéses masztitisz – már korántsem annyira könnyű, sőt néha lehetetlen elkülöníteni egymástól. A nehézséget a fentebb is említett folytonosság okozza, mivel ezeknek a folyamatoknak nincsenek éles határai, valamint az, hogy mindegyik álla­potban szerepet játszik a tejpangás, illetve a tejcsatorna elzáródás. Ráadásul, amikor a tejfolyás akadályozott, az októl függetlenül megnyílnak a sejtközötti járatok, aminek következtében a tejben nő a nátrium és a klorid, csökken a laktóz és a kálium koncentrációja, a gyulladáskeltő citokinek pedig kiszivárognak a sejtközötti térbe (Fetherston, 2006). Azon túl, hogy a tej ízváltozása miatt a csecsemő elutasíthatja az érintett mellet, a gyulladáskeltő citokinek hidegrázást, lázat, izomfájdal­mat okozhatnak, klinikailag utánozva egy fertőzéses folyamatot. Így az általános tünetek jelenléte még nehezebbé teszi annak eldöntését, hogy az anya tüneteit a tejpangás okozta gyulladás és/vagy fertőzés okozza-e. Mindezen felül, még ha a tünetek kezdetben mindössze a tejpangás következmé­nyei voltak is, egy másodlagos fertőzés tovább bonyolíthatja a képet.

A differenciálást tovább nehezíti az a felismerés, hogy a tejben talált alacsony baktériumszám, amit a nem fertőzéses masztitiszre tartunk jellemzőnek, gyakran tapasztalható azokban az esetekben is, amikor a kórokozó kitenyészik az anyatejből. Ennek a jelenségnek az egyik magyarázata az lehet, hogy a fejéskor a kórokozók kihígulnak, mert a nem érintett területekről származó tej összekevere­dik a fertőzött területről származóval. Hasonlóan, a fertőzött területen a tejcsatorna elzáródása meg­akadályozza, hogy a kórokozók kiürüljenek, így a vizsgált tejmintában a baktériumszám alacsony lesz. Egy másik magyarázat szerint az anyatej antibakteriális összetevői pusztítják el a kórokozókat.

Másrészről viszont gyakran előfordul, hogy egészséges szoptató anyák tejében potenciálisan pato­gén baktériumok találhatók, és a nagyobb csíraszám nem jár feltétlenül együtt a masztitisz klinikai tüneteivel. Emiatt az anyatej csíraszám meghatározásának korlátozott jelentősége van annak eldön­tésében, hogy szükség van-e antibiotikus kezelésre (Kvist, 2008).

Továbbmenve, ha egy emlőgyulladás antibiotikum nélkül meggyógyul, ebből nem következik az, hogy akkor biztosan nem fertőzéses masztitiszről volt szó. Lehetséges, hogy a megfelelő ürítés kimosta a kórokozókat vagy az anyai immunválasz elegendő volt a fertőzés felszámolására. Amikor viszont a fertőzéses masztitisz nincs megfelelően kezelve vagy a kezelés késik, a bakteriális eredet­re előbb-utóbb fény derül, különösen, ha tályog kialakulásáig fajul a helyzet.

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a különböző folyamatok elmosódó határai, a tejpangás és a gyul­ladáskeltő citokinek jelenléte miatt a nem fertőzéses és a fertőzéses masztitisz elkülönítése nem könnyű, amit tovább nehezít a megbízható laboratóriumi vizsgálatok hiánya.

A masztitisz tünetei

Mind a fertőzéses, mind a nem fertőzéses masztitisz megjelenhet anélkül, hogy jelentősebb vörössé­get, lázat vagy általános tüneteket okozna, máskor viszont kórházi kezelést és intravénás antibioti­kumokat igénylő súlyos állapotként jelentkezik. Fertőzéses masztitisz esetén tipikusan 38,5oC-nál magasabb lázzal, influenzaszerű tünetekkel, és az egyik mellen a klasszikus ék-alakú, fájdalmas, vörös és forró terület megjelenésével találkozunk, de a nem fertőzéses masztitisz is produkálhatja ezeket a tüneteket. A fertőzéses masztitisz esetén azonban valószínűbb, hogy 24 óránál hosszabb ideig fennáll, mind a két mellben kialakul, magas lázzal és jelentős fájdalommal jár (Betzold, 2007).

Hajlamosító tényezők

A tejpangás és minden olyan esemény, ami tejpangáshoz vezet határozottan fokozza a kockázatát annak, hogy mellgyulladás alakul ki. Tejpangáshoz vezető események és állapotok például:

• nem megfelelő mellre helyezés vagy gyenge, illetve koordinálatlan szopás, ami az emlő elégte­len kiürítéséhez vezet
• ritka szoptatások vagy a szoptatások gyakoriságának, illetve hosszának korlátozása
• anya és csecsemő elkülönítése
• csecsemő külön szobában altatása
• éjszakai szoptatás hiánya
• kihagyott szoptatások
• tej túltermelés
• hirtelen/túl gyors elválasztás
• a mell elszorítása vagy tartós nyomás a mellen (szoros melltartó, hordozóeszköz pántja)
• elzáródott tejcsatorna (bleb, összeállt tej, tejkő)
• mechanikai akadályt képező elváltozás az emlőben (fibrocisztás emlőbetegség, műtét utáni összenövés stb.)

A ferőzéses masztitiszre ezeken felül hajlamosító tényező az emlőbimbó sérülése, bár a bimbósérü­lés nem feltétele a fertőzésnek, és önmagában nem is elegendő hozzá. A bimbósérülésből valószí­nűbb, hogy fertőzéses masztitisz lesz, ha a Staphylococcus aureus kolonizálja. Az ekcéma emiatt fokozott kockázatot jelent, mert az ekcémás anyák bőrén gyakrabban telepedik meg a S. aureus (ABM, 2008; Spencer, 2008).

Számos egyéb tényezőt is összefüggésbe hoztak a masztitisz fokozott kockázatával, mindamellett ezek jelentősége jóval kisebb, mint a tejpangásé, és az ezekkel kapcsolatos kutatási eredmények nem meggyőzőek. Ilyen tényezők:

• az életkor – a 21-35 év közöttiek veszélyeztetettebbek
• a szülés szám – az először szülők körében gyakoribb a masztitisz
• a szülés módja – a komplikációk fokozzák a kockázatot
• a táplálkozás – sok só és zsír fogyasztása, anémia, nyomelemek hiánya fokozza a kockázatot
• az anyatej immunfaktorai – ha alacsony a szintjük, a masztitisz kialakulása valószínűbb
• anyai stressz és kimerültség
• az anya vagy a csecsemő betegsége
• otthonon kívüli munkavállalás
• trauma
• korábbi masztitisz – az újbóli előfordulás kockázata nagy (WHO, 2000)

A fertőzéses masztitisz kórokozói

Fertőzéses masztitisz esetén az anyatejből leggyakrabban kitenyésző kórokozó a Staphylococcus aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok (KNS). Streptococcus fertőzésre kell gondolnunk akkor, ha a masztitisz kétoldali. További dokumentált kórokozók a Bacteroides fajok, E. coli és más gram- negatív baktériumok, A és B csoportú hemolizáló streptococcusok, Peptostreptococcus fajok, Mycobacterium tbc (ritka) és Candida fajok (ritka). Kevert fertőzések is előfordulhatnak. Sajnos egyre gyakrabban kell gondolnunk a közösségben szerzett methicillin rezisztens S. aureus (CA‑MRSA) fertőzésre, mivel ennek előfordulása emelkedőben van (ABM,2008; Betzold, 2007, Spencer, 2008).

Masztitisz kezelése

Függetlenül attól, hogy a feltételezett etiológia fertőzéses vagy nem fertőzéses, a mellgyulladás kezelésének legfontosabb lépése a tejpangás megszüntetése és az emlő hatékony kiürítésének folya­matos biztosítása akár szoptatás, akár kézi fejés, akár mellszívó pumpa segítségével. Nincs bizonyí­ték arra, hogy egy egészséges, érett csecsemőre veszélyes lenne a szoptatás folytatása.

Az anyát arra kell biztatni, hogy gyakrabban szoptasson – ha kizárólagosan szoptat, 24 óra alatt legalább 8-12 alkalommal – mindig az érintett mellel kezdve. Ha a fájdalom nagy, kezdheti a szop­tatást a másik oldalon, majd a tejleadó reflex kiváltódásakor, tegye át a csecsemőt az érintett emlő­re. Érdemes a csecsemőt úgy mellre helyezni, hogy az álla az elzáródott terület felé forduljon, mert a csecsemő azt a területet üríti ki leginkább, amelyik az álla felé esik. Ellenőrizzük a csecsemő mellre helyezését és hogy a szopás megfelelően hatékony-e! Szükség esetén a szoptatások után alkalmazott kézi vagy mellszívós fejés segíti a tej kiürülését és gyorsítja a gyógyulást.

Ha a szoptatás nem lehetséges, a tejet fejéssel kell kiüríteni az emlőből, lehetőség szerint egy dupla-fejes gépi mellszívóval, naponta 8-12 alkalommal 15-20 percet szánva a fejésre. Ha a masztitisz során az emlőt nem ürítik ki rendszeres időközönként, fokozódik a tályog kialakulásának kockázata, és a felépülés elhúzódik. Rendkívül fontos, hogy az emlő rendszeres ürítésére odafigyeljünk akkor is, ha az anya nagyon rosszul van.

A tej kiürítését segítheti, ha a szoptatás vagy fejés előtt, illetve alatt meleg borogatást teszünk az elzáródott területre. Ez lehet mikrohullámú sütőben megmelegített cseresznyemag párna, meleg vízzel töltött palack vagy akár egy meleg vízbe mártott textilzsebkendő is. A borogatásnak olyan melegnek kell lennie, amit a bőr még éppen elvisel. A meleg csökkenti a fájdalmat, és elősegíti a tejürülést. A szoptatások/fejések között hideg borogatást is tehetünk az emlőre pár percre. A legegy­szerűbb megoldás egy zacskó textilpelenkába csavart, fagyasztott zöldség (pl. zöldborsó vagy kukorica). A hideg csökkenti a gyulladást, az ödémát és a fájdalmat. Az anya alkalmazhatja a mele­get vagy a hideget attól függően, hogy mit érez kellemesnek.

A tej ürülését segítheti a gyengéd masszázs is. Az anya szoptatás vagy fejés közben óvatosan, fi­nom, simító mozdulatokkal terelgetheti a tejet az elzáródott területről a bimbó felé. Az emlőt durván masszírozni tilos!

A terápia kiegészítéseként az ágynyugalom, a megfelelő folyadékbevitel és az egészséges étrend nélkülözhetetlen. Kórházi felvétel válhat szükségessé, ha az anya nagyon beteg és otthon nincs, aki gondját viselje. A szoptatás folytatása érdekében ilyenkor a csecsemőt az anyával közös szobában kell elhelyezni (rooming-in).

A mellgyulladástól szenvedő anyának rengeteg támogatásra és bátorításra lehet szüksége ahhoz, hogy folytassa a szoptatást mind a saját, mind gyermeke egészségének érdekében. Ebbe az anya lelki egészsége is beletartozik, ugyanis az anyát pszichésen rendkívüli módon megviseli, ha arra kényszerül, hogy elválassza gyermekét, mielőtt arra érzelmileg készen állna. Sokszor abban kell megerősíteni az anyát, hogy az ő teje betegsége idején is értékes, pótolhatatlan és biztonságos a gyermeke számára (még az antibiotikumok mellett is).

Ha az anya úgy dönt, hogy elválasztja csecsemőjét, ezt nagyon lassan tegye, és csak azután, hogy a fertőzés megszűnt (ABM,2008; Betzold, 2007, Spencer, 2008).

Gyógyszeres kezelés

A fájdalomcsillapító gyógyszerek segítik a tejleadó reflexet, ezért hasznosak lehetnek. Egy kifeje­zetten gyulladásgátló hatóanyag, mint amilyen az ibuprofen hatékonyabban enyhítheti a tüneteket, mint egy egyszerű fájdalomcsillapító, mint például a paracetamol. Az ibuprofen és a diklofenák is minimális mennyiségben választódik ki az anyatejbe, szoptatás alatt biztonságosan szedhető, de nem indokolja a szoptatás felfüggesztését a paracetamol vagy a metamizol szedése sem, különösen, ha a gyermek 3 hónaposnál idősebb. A láz szintén nem ellenjavallata a szoptatásnak, függetlenül a mértékétől.

Ha a masztitisz tünetei enyhék és 24 óránál rövidebb ideje állnak fenn, a konzervatív terápia (haté­kony kiürítés, ágynyugalom stb.) elegendő lehet. Ha azonban a tünetek nem javulnak 12‑24 órán belül vagy rosszabbodnak, ha az anyának nagy fájdalmai, súlyos tünetei, magas láza és/vagy általá­nos tünetei vannak, antibiotikus kezelést kell kezdeni függetlenül attól, hogy fertőzéses vagy nem fertőzéses eredetet tételezünk fel. Antibiotikumot kell rendelni akkor is, ha a laboratóriumi eredmények (csíraszám, fehérvérsejtszám, tenyésztés eredménye) alátámasztják a fertőzés diagnózi­sát.

Elsőként választandó szerek a penicillináz rezisztens penicillinek, amelyek közül a szűk spektrumú­ak megfelelően hatékonyak a S. aureus ellen, de Magyarországon egyik hatóanyag sincs forgalom­ban. Így csak a széles spektrumú amoxicillin jön szóba, mivel az ampicillinre már régóta növekvő rezisztenciát észlelnek. Az első generációs cefalosporinok (cefalexin) szintén elfogadottak elsőként választott szerként masztitiszben. Penicillinérzékenység esetén erythromycin vagy clindamycin ad­ható. Bár kontrollált vizsgálatok nem készültek, a legtöbb szakértő 10-14 napos antibiotikum keze­lést tart szükségesnek. Fontos, hogy tisztában legyünk azzal, hogy – mint minden antibiotikummal végzett kezeléskor – fokozódik a kockázata a Candida fertőzéseknek.

Masztitisz kezelésére javasolt antibiotikumok

WHO, 2000	Betzold, 2007	Spencer, 2008	Magyarországi gyakorlat
Erythromycin 4x250-500mg	Dicloxacillin* 4x500mg	Amoxicillin+klavulánsav 2x1g	Amoxicillin+klavulánsav 3x625mg vagy 2x1g
Flucloxacillin* 4x250mg	Cephalexin 4x500mg	Cephalexin 4x500mg	Cephalexin 4x500mg
Dicloxacillin* 4x125-500mg	Clindamycin 4x300mg	Ciprofloxacin 2x500mg	Clindamycin 4x300mg
Amoxicillin 3x250-500mg	Erythromycin 4x250-500mg	Clindamycin 4x300mg	Erythromycin 4x500mg
Cephalexin 4x250-500mg		Dicloxacillin* 4x500mg
		Trimethoprim/sulfamethoxazole 2x160 mg/800 mg (2 hónapos kor alatt és beteg/gyenge csecsemőnél nem!)

* Dicloxacillin és flucloxacillin Magyarországon nincs forgalomban.

A szoptatott csecsemő egyidejű antibiotikus kezelése megfontolandó, különösen, ha a kórokozó Streptococcus (ABM,2008; Betzold, 2007, Spencer, 2008).

Után-követés

A megfelelő kezelésre általában gyors és drámai javulás következik be. Ha a masztitisz tünetei nem szűnnek meg napokon belül, újra át kell gondolni, hogy helyes volt-e a diganózis. További vizsgála­tok válhatnak szükségessé rezisztens baktériumok, tályog, a háttérben meghúzódó csomó, esetleg gyulladásos vagy duktális karcinóma kimutatására. Ha a mellgyulladás 2-3 alkalommal ugyanazon a helyen visszatér, feltétlenül kivizsgálásra van szükség egy, a háttérben meghúzódó, és a tejfolyást akadályozó massza kizárására (ABM,2008).

Szövődmények

A masztitisz egyik leggyakoribb következménye a szoptatás idő előtti befejezése, aminek megelőzé­se érdekében az anyát betegsége alatt támogatni kell abban, hogy a szoptatást fenntartsa.

Egy másik potenciális szövődmény a tályog kialakulása, aminek akkor a legnagyobb a veszélye, ha a kezelés későn kezdődik vagy nem elég hatékony. A masztitiszes esetek nagyjából 3%-ában alakul ki tályog. Ha a szokásos kezelés ellenére az emlő egy körülírt területe kemény, vörös és érzékeny marad, akkor gondolnunk kell a tályogra. Lehetséges, hogy addigra az általános tünetek és a láz megszűnik. A diagnózist ultrahang vizsgálattal lehet megerősíteni. Az összegyűlt gennyet sebészi úton el kell távolítani: ez lehet megnyitás, kiöblítés és drenázs vagy vékonytűs aspiráció. A vékony­tűs aspirációt esetenként meg kell ismételni (akár többször is), mégis előnyben részesítendő, mert helyi érzéstelenítésben, akár járóbeteg szakrendelésen elvégezhető, jóval kisebb megterhelést jelent a beteg számára, és hamarabb gyógyul. A leszívott váladékot tenyésztésre és antibiotikum érzékeny­ség meghatározásra laboratóriumba kell küldeni. A megfelelő, hatékony antibiotikummal a kezelést folytatni kell.

A szoptatás folytatható, kivéve akkor, ha a bemetszés helyét nem lehet úgy fedni, hogy szopás köz­ben a csecsemő szája ne érjen hozzá. Ebben az esetben az érintett emlőt a sebgyógyulásig fejni kell, a szoptatás a másik emlőből folytatható (ABM,2008; Betzold, 2007, Spencer, 2008).

Visszatérő mellgyulladás

A későn kezdett vagy elégtelen (pl. túl rövid ideig tartó) kezelés visszatérő mellgyulladáshoz vezet­het. Ettől függetlenül, ha a mellgyulladás visszatér, a további epizódok megelőzése céljából meg kell próbálni kideríteni, milyen okok húzódnak meg a háttérben. Leggyakrabban tejpangás, fertőzé­ses folyamatok és/vagy anyai kórállapotok állnak a visszatérő masztitisz hátterében, amelyek köl­csönösen összefügghetnek egymással. Például az anyának lehet egy krónikus bakteriális fertőzése, amely tejcsatorna elzáródásokhoz vezethet.

Legelőször mindig a tejpangás okait kell kizárni, mint például a nem megfelelő szoptatási gyakor­lat, külső nyomás a mellen vagy a tejtúltermelés. A tejcsatornák rendellenességei vagy az emlőben lévő csomók, hegek szintén okozhatnak tejpangást.

Ezután vegyük sorra a következő fertőzéses kór-okokat: 1) másodlagos gombás fertőzés; 2) későn kezdett vagy nem hatékony antibiotikus terápia; 3) krónikus bakteriális fertőzés; 4) fertőzött mell­bimbó krémek használata. Krónikus bakteriális fertőzések fejlődhetnek ki az anyánál, ha 10 napnál rövidebb ideig tart a kezelés, illetve lehet az emlőben egy olyan kisebb terület, ahol 10 napnál hosszabb kezelésre van szükség a fertőzés felszámolásához.

Végül gondoljunk a háttérben meghúzódó anyai tényezőkre, mint például a kimerültség, anémia, stressz. Az egyik tanulmány alacsony IgA, C3 és laktoferrin szintet talált azoknak az anyáknak a tejében, akiknél visszatérő, fertőzéses masztitiszt diagnosztizáltak.

Függetlenül az etiológiától, a visszatérő mellgyulladás azonnali kezelést igényel, mert kiterjedt léziókat és gyógyíthatatlan szövetkárosodást okozhat, ami akár az emlő deformálódásához és króni­kus gyulladáshoz is vezethet (Betzold, 2007).

Megelőzés

A masztitisz megelőzésében döntő jelentősége van a helyes szoptatási gyakorlatnak, az emlő hatékony kiürítésének, valamint a túltelítődés és tejcsatorna elzáródás azonnali hatékony kezelésé­nek. Az anyákat meg kell tanítani, hogyan vehetik észre a tejpangás első jeleit, és hogyan szüntethe­tik meg azt. Nagyon fontos, hogy az anyák szoptatásban jártas szakembertől azonnali segítséget kapjanak szoptatási nehézségek – mint például fájdalmas, sebes emlőbimbó, túltelítődés vagy elég­telen tejtermelés – esetén. A megelőzés fontos eszköze a megfelelő mennyiségű pihenés, valamint a higiénés szabályok – gyakori, alapos kézmosás, mellszívó pumpa tisztítása – betartása (ABM, 2008).

Irodalomjegyzék

1. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM clinical protocol #4: mastitis. Revision, May 2008. Breastfeed Med. 2008 Sep;3(3):177-80. http://www.bfmed.org/Media/Files/Protocols/protocol_4mastitis.pdf
2. Betzold CM: An update on the recognition and management of lactational breast inflammation. J Midwifery Womens Health. 2007 Nov-Dec;52(6):595-605.
3. Fetherston CM, Lai CT, Hartmann PE.: Relationships between symptoms and changes in breast physiology during lactation mastitis. Breastfeed Med. 2006 Autumn;1(3):136-45. http://www.liebertonline.com/doi/pdfplus/10.1089/bfm.2006.1.136
4. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, Steen A, Schalén C.: The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J. 2008 Apr 7;3:6. http://www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/6
5. Kvist LJ.: Toward a clarification of the concept of mastitis as used in empirical studies of breast inflammation during lactation. J Hum Lact. 2010 Feb;26(1):53-9. http://jhl.sagepub.com/content/26/1/53.abstract
6. Mastitis: Causes and Management. World Health Organization, 2000 http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_00_13/en/
7. Spencer JP.: Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008 Sep 15;78(6):727-31. http://www.aafp.org/afp/2008/0915/p727.html