Szülés közben alkalmazott epidurális fájdalomcsillapítás és szoptatás: prospektív kohorsz-vizsgálat

Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a prospective cohort study
Siranda Torvaldsen, Christine L Roberts, Judy M Simpson, Jane F Thompson and David A Ellwood
International Breastfeeding Journal 2006, 1:24)

Először csak az ismétlés kedvéért a definíció a vizsgálat típusával kapcsolatban a biostatisztikai szótár alapján. Külön felhívnám a figyelmet az aláhúzott részre, melynek a tanulmánnyal kapcsolatban is jelentősége van:

Szemben a preklinikai és a klinikai vizsgálatokkal, a megfigyeléses vizsgálatokat az jellemzi, hogy az adott helyzet, nem pedig a vizsgálatot végző szakemberek döntik el, hogy a vizsgálatban részt vevő személyek közül ki melyik csoportba kerüljön, hiszen a csoportok legtöbbször adottak (például: az egyik csoport dohányzókból áll, a másik pedig nemdohányzókból). A megfigyeléses vizsgálatok legtöbbször potenciálisan káros hatásokat vizsgálnak. Ez a tény azonban jelentősen megnehezíti a valódi összefüggések kimutatását. A megfigyeléses vizsgálatok egyik típusa a kohorsz-vizsgálat, amelyben egy betegség kialakulásában feltehetően szerepet játszó kockázati tényezők hatását úgy értékelik, hogy a vizsgálat elején az adott betegségben akkor még nem szenvedő résztvevőket a kockázati tényezők fennállása alapján csoportokba (kohorszokba) sorolják, majd hosszabb ideig tartó követés során az egyes csoportokban megfigyelik a betegség incidenciáját. A csoportok között az incidenciában mutatkozó különbség amellett szól, hogy a vizsgált tényező(k) valóban kockázatot - bizonyos esetekben esetleg védelmet - jelentenek. A kohorsz-vizsgálat az előre tervezett vizsgálatok (prospective study) közé tartozik, mivel a vizsgálati terv elkészítése megelőzi az adatgyűjtést.

Összefoglalás:

Háttér: Úgy hírlik, hogy vajúdás és szülés közben alkalmazott EDA esetén, ha az opiát fentanylt kapja az édesanya, gyakoribbak a nehézségek a szoptatással. Jelen publikáció célja, hogy felvázolja a lehetséges összefüggéseket a szülési fájdalomcsillapításként alkalmazott EDA és két dolog - az első heti szoptatás, valamint a szoptatás abbahagyása a 24. hétig bezárólag – között.

Módszerek: a kohorsz vizsgálatba 1280, 16 évesnél idősebb szülő nőt vontak be, mindegyikük egy gyereket szült az ausztrál főváros területén 1997-ben. Az anyákkal kérdőíveket töltettek ki az 1., 8., 16., és 24. héten. Mindegyik héten érdeklődtek a szoptatás iránt, s ennek alapján kizárólag szoptató, pótlással szoptató és egyáltalán nem szoptató csoportba sorolták az anyákat. Rögzítették a szoptatás abbahagyásának pontos idejét is, ha az épp nem esett a vizsgált hetekre.

Eredmények: az első szülés utáni héten a nők 93% szoptatott kizárólag vagy részlegesen, és 60% szoptatott (legalább részlegesen) a 24. hétig. A szülés alatti fájdalomcsillapítás és a szülés módja összefüggött a részleges szoptatással és az első héten jelentkező szoptatási nehézségekkel. (p< 0.0001) A fájdalomcsillapítás, az anya életkora és képzettsége összefüggést mutatott a szoptatás abbahagyásával a 24. hétig bezárólag (p < 0.0001), az EDA-t kapó nők esetében nagyobb volt a szoptatás abbahagyásának valószínűsége a 24. hétig, mint azoknál, akiknél nem gyógyszeres fájdalomcsillapítási eljárásokat alkalmaztak. (relatív hazárd: 2.02, 95% CI 1.53, 2.67 – a fogalmak magyarázata a biostatisztikai szótárban megtalálható)

Következtetés: A vizsgált csoportban szereplő EDA-t kapó nők esetében kevésbé volt valószínű, hogy kizárólag szoptatták csecsemőiket a szülés utáni napokban, és nagyobb valószínűsége volt annak, hogy a 24. hétig abbahagyják a szoptatást. Bár ez az összefüggés nem feltétlenül ok-okozati, arra felhívja a figyelmet, hogy a szoptatás abbahagyása szempontjából kockázati csoportba tartozó anyáknak felajánlják a szoptatási tanácsadást, segítségnyújtást.

Néhány érdekes részlet a cikkből:

A szerzők az eddigi, hasonló témájú publikációkat is felsorolják, és megállapítják, hogy több ízben is arra az eredményre jutottak, hogy az EDA-t kapó szülő nők esetében gyakoribban a szoptatási nehézségek. Ezek jóval alacsonyabb esetszámú vizsgálatok voltak. Egy olyan vizsgálatot is említenek, ahol nem találtak összefüggést az EDA és a szoptatás megkezdése illetve fenntartása között. Egy tanulmány összefüggést talált az anyai EDA és az újszülött gyengébb szopási képessége közt, valamint az egyik említett cikkben összefüggést találtak a privát biztosítással rendelkező, EDÁ-t kapó nők és a szoptatás időtartama között: hat hónaposan ők alacsonyabb számban szoptatták még gyerekeiket.

A felmérés végzésének idején, tehát 1997-ben az EDÁ-hoz bupivacaint 0.16% alkalmaztak fentanyllal kiegészítve 3,3 mikrogramm/ml koncentrációban. Ezt a keveréket a páciens által kontrollálhatómódszerrel adták, 4-6 ml-es bolusokban.

A vizsgálatban résztvevő 1260 nő 33%-a, 416 fő kapott EDA-t. Az EDA választása összefüggött az anyai életkorral, azzal, hogy hányadik szülés, a szülés módjával, a vajúdás kezdetével, de nem mutatott összefüggést az anya iskolázottságával.

A szoptatással kapcsolatban:
85 nő egyáltalán nem kezdte meg a szoptatást, 48%-uk eleve nem is tervezte úgy, hogy szoptatna. Összehasonlítva a kizárólagos szoptatással, a részleges szoptatás indokai (előjelei) különböztek az egyáltalán nem szoptatás indokaitól (előjeleitől). Szülés közbeni faktorok nem mutattak összefüggést a szoptatás el sem kezdésével, míg az is kiderült, hogy a szoptatást meg sem kezdők körében alacsonyabb az iskolázottság.

Azoknál a nőknél, akik az első héten csak részlegesen szoptattak, kétszer nagyobb volt a valószínűsége, hogy a 24. hétig egészen abbahagyják.

Meglepő módon nem volt átfedés az első heti részleges szoptatás előrejelzői és az egyáltalán nem szoptatás előrejelzői közt. Az a tény, hogy a szoptatástól való elzárkózás egyáltalán nem hozható összefüggésbe a vajúdás, szülés eseményeivel, felveti, hogy ebben az előzetes edukációnak van döntő jelentősége. Az alacsony iskolázottságú nők körében nagyobb a valószínűsége a kezdeti szoptatási nehézségeknek, és annak, hogy a 24. hétig abbahagyják a szoptatást. Érdekes, hogy a vizsgált csoportban a munkába való visszatérés szándéka, mint a szoptatás korai abbahagyásának indoka, egyáltalán nem volt szignifikáns. Ha az elemzésben csak a hüvelyi úton szülő nőket vették figyelembe, akkor a részleges szoptatás és az EDA közti összefüggés már sokkal gyengébb volt. Ez azt sugallja, hogy az EDA-nak tulajdonított bizonyos hatások a szülés módjával is összefügghetnek.
A szoptatás abbahagyásának okairól nem volt adatgyűjtés.

A vizsgálat gyenge oldalait maguk a szerzők is látták: nem bizonyítható a kapott adatok alapján a leírt módszerekkel az ok-okozati összefüggés. Lehetséges, hogy az EDA már következménye valaminek, ami szorosabban összefügg a szoptatási problémákkal, például nehéz szülés, császármetszés.

Az ABM protokollok közt az egyik, 2006. novemberi a szoptató anya fájdalomcsillapításával érzéstelenítésével foglalkozik. Ebben felmerül egy újabb, igen érdekes szempont, mégpedig az, hogy az EDA/Spinál esetén adott nagy mennyiségű intarvénás folyadék megváltoztatja (csökkenti) a sejtek ozmótikus nyomását, és ezáltal szoptatási nehézségekhez vezet. Jelzi, hogy vizsgálni kellene az újszülött súlyvesztésének és az anya infúziós folyadékpótlásának összefüggést. Ez szerintem is nagyon jó és új gondolat.

A protokoll a témánkkal kapcsolatban leszögezi, hogy nem igazán jók és megbízhatóak az EDA és szoptatás összefüggésével foglalkozó publikációk, mert vagy kis esetszámúak, vagy olyan régi adatokat dolgoznak fel, amelyek mai körülmények közt már nem állják meg a helyüket (ti. változnak a gyógyszerek, dózisok, EDA technikák). Ebben nem tudok állást foglalni, nem tudom, ma Magyarországon milyen EDA-t adnak, de lehet abban valami, hogy az 1997-es adatok feldolgozása nem igazán releváns 2006-ban, illetve nem biztos, hogy a mai gyakorlatra lehet következtetéseket levonni. A cikk szerzői is említik, és ez személyes tapasztalataimmal is egybevág, hogy az EDA hatását tanulmányozva az sem lényegtelen tényező, hogy az adott kórházban milyen gyakran, milyen gyakorlattal alkalmazzák. Ahol sok az ilyen beavatkozás, állítólag kevesebb a nehézség.

Kik választanak EDA-t? Lehetséges, hogy a személyiségjegyek vizsgálata is közelebb visz ahhoz, miért pont ők adják fel nagyobb számban a szoptatást, ha nehézségek adódnak. Bár a nehézségek részletezéséről ez a tanulmány hallgatott, erre nem terjedt ki az eredeti adatgyűjtés.
WUR